Vẫn thiếu giải pháp hữu hiệu

Ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân

Trong 6 tháng đầu năm 2017, Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) đã chi cho khám, chữa bệnh hơn 41 nghìn tỷ đồng, chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017. Tới tháng 9-2017, có địa phương đã sử dụng tới 90% Quỹ khám, chữa bệnh BHYT của cả năm. Cả nước chỉ có 4 tỉnh, thành phố có khả năng cân đối được quỹ là: Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Đồng Nai và Bình Dương. Đây là những địa phương có số người tham gia BHYT cao, sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT tốt.

Theo bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, nguyên nhân dẫn tới tình trạng bội chi, trước hết là do liên quan tới chính sách như: Việc thông tuyến khám, chữa bệnh; tăng giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC và việc chưa phân hạng bệnh viện tư nhân, khiến các bệnh viện đồng loạt xuống hạng để được khám, chữa bệnh thông tuyến…

Từ đầu năm 2017 đến nay, thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT liên thông dữ liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh, BHXH Việt Nam đã ghi nhận và công bố nhiều biểu hiện lạm dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Chỉ riêng 7 tháng đầu năm, hệ thống đã từ chối thanh toán chi phí của hơn 15 triệu hồ sơ, chiếm tỷ lệ 17,3% tổng số hồ sơ đề nghị. Ngoài lý do mang tính kỹ thuật (một lượng lớn hồ sơ bị từ chối là vì nhiều địa phương chưa thực hiện tốt việc chuẩn hóa thông tin danh mục thuốc, dịch vụ và vật tư y tế), nhiều biểu hiện lạm dụng quỹ đã được phát hiện.

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, hệ thống đã phát hiện những vấn đề bất thường: Một người sử dụng thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong nhiều tháng; các cơ sở khám, chữa bệnh đưa ra những chỉ định quá mức cần thiết, kéo dài ngày nằm viện, chia nhỏ các dịch vụ trong quy trình phẫu thuật để nhận thanh toán thêm; thanh toán thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá phẫu thuật… Hệ thống cũng cho thấy, một số cơ sở y tế trong một quý sử dụng hàng tỷ đồng tiền thuốc bổ trợ và đa số bệnh nhân được chỉ định những thuốc này khi tới khám. Đặc biệt, không hiếm nơi có bác sĩ khám cho hàng trăm bệnh nhân mỗi ngày, thời gian mỗi ca khám chỉ vài ba phút, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT.

Sớm ban hành hệ thống tiêu chuẩn

Những thông tin về tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT liên tục diễn ra, khiến dư luận băn khoăn: Liệu có phải các giải pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng trên vẫn chưa đủ mạnh? Ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT khẳng định, sau khi BHXH Việt Nam thực hiện nhiều giải pháp, nhất là nhờ công tác kiểm tra và ứng dụng phần mềm giám sát, việc kiểm soát Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đã có những chuyển biến tích cực, chi phí đã giảm phần nào. “Qua thống kê, chi phí khám, chữa bệnh BHYT những tháng vừa qua không tăng nhiều, chỉ từ 3 đến 5%. Trong khi như mọi năm, tỷ lệ này là rất lớn, vì liên quan tới thời gian nghỉ hè. Các cơ sở khám, chữa bệnh cũng đã có ý thức tốt hơn” - ông Lê Văn Phúc cho biết thêm.

Mặc dù đã có dấu hiệu đáng mừng, song tình trạng trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra hết sức phức tạp, khó giải quyết trong thời gian trước mắt. Theo ông Dương Tuấn Đức, điều này xuất phát từ một số bất cập trong cơ chế, chính sách hiện nay. Đó là mặt trái của chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT, khiến các cơ sở tìm mọi cách lôi kéo bệnh nhân; rồi việc duy trì chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo phí dịch vụ, các cơ sở y tế dễ lạm dụng theo hướng càng tăng thêm chỉ định y tế, càng được chi trả nhiều. Ngoài ra, lỗ hổng cũng đến từ mặt trái của chủ trương xã hội hóa, dẫn đến tình trạng: Cơ sở khám, chữa bệnh bỏ không máy móc do ngân sách đầu tư, chỉ thực hiện bằng máy xã hội hóa để thu được nhiều hơn. Ông Dương Tuấn Đức đề xuất, cần thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phương thức chi trả theo chẩn đoán, định suất hoặc khoán tổng ngân sách để tăng tính chủ động và tiết kiệm trong sử dụng kinh phí.

Đề cập tới giải pháp mang lại hiệu quả trong kiểm soát tình trạng lạm dụng quỹ, ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh tới công tác kiểm tra và sử dụng phần mềm giám sát. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phát hiện bất thường ở các cơ sở khám, chữa bệnh đã báo ngay cho BHXH các địa phương biết để giám sát. Những bất thường này có thể là điều trị nội trú đối với mã bệnh điều trị ngoại trú, hay kéo dài ngày điều trị.

Tuy nhiên, có một thực tế, khi xử lý các trường hợp nghi ngờ việc chỉ định lạm dụng quỹ, nhiều bác sĩ không “tâm phục, khẩu phục”, lý giải rằng: “Bác sĩ là người biết rõ nhất phải điều trị thế nào cho phù hợp với bệnh nhân”. Về vấn đề này, ông Dương Tuấn Đức thừa nhận, các giám định viên của BHXH không thể so sánh được với các y, bác sĩ trong việc chỉ định dịch vụ y tế, kê đơn thuốc. Bởi vậy, Bộ Y tế cần sớm ban hành một hệ thống tiêu chuẩn, tiêu chí để làm cơ sở cho việc so sánh, đối chiếu các tiêu chuẩn, định mức trong khám, chữa bệnh BHYT. Thiếu vắng hệ thống này, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT khó có thể được khắc phục.