Chống trục lợi bảo hiểm: Phòng ngừa chưa đủ!

Tuyên chiến với hành vi trục lợi

TLBH đang là một trong những vấn đề "nóng" của hầu hết các DNBH. Theo Cục Quản lý giám sát BH (Bộ Tài chính), TLBH có dấu hiệu gia tăng, thủ đoạn ngày càng tinh vi, phức tạp. Trong giai đoạn 2007-2011, cơ quan chức năng đã phát hiện 44.704 vụ với tổng số tiền 411,7 tỷ đồng. Trong đó, lĩnh vực BH phi nhân thọ có 3.973 vụ với tổng số tiền 149,9 tỷ đồng, lĩnh vực BH nhân thọ có 40.731 vụ với tổng số tiền 261,8 tỷ đồng.

Tại Bảo hiểm Bảo Việt, riêng năm 2012 DN này đã phát hiện hàng nghìn vụ, trong đó nhiều nhất là tại nghiệp vụ BH con người. Số tiền từ chối bồi thường đối với TLBH ở tất cả các nghiệp vụ lên tới gần 20 tỷ đồng. Trước thực tế này, cuối tháng 2 vừa qua, Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt đã có công văn thông báo tới khách hàng hình thức xử lý đối với trường hợp vi phạm. Đại diện Bảo hiểm Bảo Việt cho biết, từ thực tế các vụ TLBH đã được phát hiện cho thấy, các đối tượng đã sử dụng nhiều hình thức để thực hiện hành vi trục lợi như: Không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền BH; câu kết với bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, kinh doanh dược phẩm... để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật và tình trạng sức khỏe thực tế... Sau khi thông báo và phối hợp với chủ hợp đồng BH để tiến hành xác minh hồ sơ, giám định tại cơ quan chức năng liên quan, Tổng Công ty sẽ thông báo kết quả cho chủ hợp đồng BH. Nếu kết quả này thể hiện người được BH có hành vi trục lợi hoặc không đến xác minh hồ sơ theo thông báo, DN sẽ từ chối bồi thường, đồng thời xóa tên ra khỏi danh sách BH và không hoàn phí BH cho thời gian còn lại của hợp đồng BH. Với trường hợp TLBH có tính chất nghiêm trọng hoặc lặp lại nhiều lần, bên cạnh việc từ chối bồi thường, DN sẽ chuyển tới cơ quan chức năng để xử lý theo pháp luật.

Bảo hiểm Bảo Việt cũng công bố rộng rãi tới khách hàng ba cơ sở y tế đã có hành vi cấu kết với người được BH để thực hiện hành vi trục lợi, gồm: Nha khoa Cali, (số 303, Cách mạng Tháng Tám, phường 12, quận 10, TP Hồ Chí Minh); Nha khoa Nhật Mỹ 2 (số 9 Vĩnh Hội, phường 4, quận 4, TP Hồ Chí Minh); Nha khoa Happy (số 26, Hàm Nghi, TP Đà Nẵng). Nếu người được BH khám chữa bệnh tại ba cơ sở y tế trên sẽ không được chấp nhận bồi thường.

Hướng tới sự công bằng, minh bạch

Theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BH y tế, hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, bị xử phạt từ 500.000 đồng đến 24 triệu đồng; hành vi kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng, phạt từ 300.000 đồng đến 40 triệu đồng; hành vi cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ trong khám, chữa bệnh BH y tế và lạm dụng dịch vụ y tế trong khám, chữa bệnh BH y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BH y tế, mức phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng…

Mặc dù chế tài xử phạt sai phạm đã được ban hành, song sau khi phát hiện dấu hiệu TLBH, việc đấu tranh chống trục lợi không hề đơn giản. Nhằm bảo đảm sự công bằng, minh bạch trong giải quyết bồi thường BH cho các bên liên quan, hầu hết các DN BH nỗ lực xây dựng biện pháp phòng ngừa. Nếu như trước đây, một số DN có biểu hiện e ngại khi nhắc tới hành vi TLBH thì nay đã kịp thời công bố, kiên quyết xử lý sai phạm. Nhiều hội thảo chuyên đề nhằm chống TLBH đã được Bộ Tài chính, Hiệp hội kinh doanh BH và các DN tổ chức. Đây là một trong những biện pháp thiết thực nhằm xây dựng thị trường BH phát triển theo hướng bền vững.