Những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau theo Luật BHXH 2024

Bộ Nội vụ đã chính thức ban hành Thông tư số 12/2025/TT-BNV ngày 30/6/2025 (Thông tư 12), quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH năm 2024 về BHXH bắt buộc, trong đó có chế độ ốm đau.

Theo đó, Thông tư 12 hướng dẫn các trường hợp được xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau bao gồm các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật BHXH 2024.

Cụ thể là người lao động tham gia BHXH bắt buộc (bao gồm các đối tượng như người làm việc theo hợp đồng lao động, cán bộ, công chức, viên chức, quân nhân, công an, người làm công tác cơ yếu, dân quân thường trực, người quản lý doanh nghiệp, chủ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh, người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo hợp đồng lao động từ đủ 12 tháng trở lên) sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc vì các lý do sau:

- Bị ốm đau hoặc tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

- Bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại theo tuyến đường và thời gian hợp lý.

- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do tai nạn giao thông đã nêu.

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người.

- Chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau.

Thông tư 12 cũng làm rõ một số trường hợp đặc biệt được hưởng chế độ ốm đau, gồm:

- Người lao động nữ trở lại làm việc sau khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con (theo quy định tại khoản 1 Điều 53 Luật BHXH). Luật BHXH quy định trường hợp lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 4 Điều 139 của Bộ luật Lao động thì được hưởng tiền lương của những ngày làm việc do người sử dụng lao động trả và tiếp tục được hưởng trợ cấp thai sản theo mức quy định tại Điều 59 của Luật này; người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm đóng BHXH bắt buộc cho thời gian người lao động trở lại làm việc. Và trường hợp này, theo Thông tư 12 cũng được hưởng chế độ ốm đau nếu các điều kiện khác được đáp ứng.

- Cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc (theo quy định tại khoản 6 Điều 53 Luật BHXH hoặc Điều 55 Luật BHXH): Theo quy định của Luật BHXH năm 2024, đây là các trường hợp được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản. Nhưng nếu họ không nghỉ việc thì theo Luật BHXH, họ vẫn được hưởng đầy đủ chế độ thai sản. Thông tư 12 cũng làm rõ quy định rằng việc không nghỉ việc để hưởng trợ cấp thai sản không làm mất đi quyền lợi về chế độ ốm đau nếu họ đáp ứng các điều kiện khác.

- Một trường hợp khác nữa là người lao động đang được tạm dừng đóng Quỹ hưu trí và tử tuất (theo quy định tại khoản 1 Điều 37 Luật BHXH) vẫn được xem xét hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 42 Luật BHXH. Khoản 1 Điều 37 của Luật BHXH quy định về việc tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất khi người sử dụng lao động gặp khó khăn phải tạm dừng sản xuất, kinh doanh, hoặc gặp thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh, mất mùa, hoặc huy động tham gia nhiệm vụ quốc phòng, an ninh. Điều này có nghĩa là việc tạm dừng đóng quỹ hưu trí và tử tuất không ảnh hưởng đến quyền lợi hưởng chế độ ốm đau của người lao động.

Đáng chú ý, Thông tư cũng nêu rõ các trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau, gồm:

- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại sức khỏe của mình.

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy (trừ trường hợp dùng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh).

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động (ví dụ: nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng hưởng nguyên lương) hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác, hoặc đang hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về BHXH.