Ngăn chặn trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Còn nhiều “lỗ hổng”

Ngày 5-8, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Đắk Lắk đã khởi tố các bị can là cán bộ Trạm Y tế phường 8 (thành phố Tuy Hòa, tỉnh Phú Yên cũ), nay là Trạm Y tế 2, phường Tuy Hòa, tỉnh Đắk Lắk, để điều tra về tội “Tham ô tài sản”.

Theo kết quả điều tra, trong các năm 2021-2022, thực hiện theo chủ trương của nguyên Trưởng Trạm Y tế phường 8, các bị can đã sử dụng thông tin trên hơn 60 thẻ BHYT của người thân để lập khống hồ sơ khám, chữa bệnh. Từ những hồ sơ này, nhóm cán bộ đã kê và cấp phát khống hơn 3.500 lượt thuốc, chiếm đoạt số thuốc BHYT có tổng giá trị hơn 600 triệu đồng.

Năm 2025, tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh Hóa (nay là Bệnh viện Đa khoa Hạc Thành), cơ quan công an phát hiện 20 hồ sơ bệnh án được một số y, bác sĩ tại các khoa Nội, Ngoại Nhi và Truyền nhiễm lập khống từ năm 2021 đến năm 2024 nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm. Những hồ sơ này có đầy đủ thông tin, như: Chẩn đoán, chỉ định điều trị, chữ ký bác sĩ và dấu xác nhận của bệnh viện. Sau đó, các đối tượng làm thủ tục yêu cầu bồi thường và chia nhau số tiền chiếm đoạt.

Trước đó, tại huyện Như Xuân (cũ) của tỉnh Thanh Hóa, cơ quan công an đã khởi tố 16 bị can câu kết trục lợi bảo hiểm, trong đó Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Như Xuân bị cáo buộc lợi dụng chức vụ, quyền hạn để trục lợi số tiền gần 1 tỷ đồng.

Từ những vụ việc trên, có thể thấy thủ đoạn trục lợi quỹ BHYT thường không đơn thuần là hành vi của một cá nhân. Khi nhiều mắt xích cùng tham gia vào các công việc như: lập hồ sơ, kê đơn, xác nhận đến thanh toán, nguy cơ thất thoát quỹ càng lớn. Đáng lo ngại hơn, những hồ sơ không phản ánh đúng thực tế còn làm sai lệch dữ liệu khám, chữa bệnh, ảnh hưởng đến công tác quản lý và quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.

Tại Hà Nội, chưa có thông tin về những vụ việc tương tự nhưng đây cũng là hiện tượng đáng để các cơ quan chức năng lưu tâm.

Chuẩn hóa dữ liệu và nâng cao trách nhiệm

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, cả nước hiện có 3.672 cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Trong 7 tháng đầu năm 2026 đã có 94,4 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT; số tiền thanh toán tăng 11,1% so với cùng kỳ năm 2025. Dự kiến cả năm 2026 có khoảng 195,5 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với chi phí thanh toán trên 160.000 tỷ đồng.

Một trong những giải pháp quan trọng để kiểm soát quỹ BHYT là chuyển mạnh từ tư duy “hậu kiểm” sang kiểm soát từ sớm, từ xa. Thay vì chờ hồ sơ được thanh toán rồi mới phát hiện bất thường, hệ thống giám định cần nhận diện ngay những dấu hiệu có nguy cơ gian lận để cơ quan BHXH tập trung kiểm tra.

Ngày 19-6-2026, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 2046/BHXH-TTKS yêu cầu chấn chỉnh việc mã hóa danh mục và liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT. Động thái này cho thấy việc chuẩn hóa dữ liệu đang được đặt vào vị trí quan trọng trong công tác quản lý, thanh toán quỹ.

Trao đổi về yêu cầu kiểm soát quỹ BHYT, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chia sẻ: "Vai trò của việc xây dựng, khai thác hiệu quả nền tảng dữ liệu phục vụ quản lý, phân tích và dự báo chi phí. Dữ liệu không chỉ giúp cơ quan BHXH kiểm soát việc sử dụng quỹ mà còn là cơ sở để hoạch định lộ trình điều chỉnh chính sách một cách khoa học, minh bạch, khả thi. Đồng thời, cần tiếp tục tăng cường các giải pháp kiểm soát chi phí, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, gắn với nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm tốt quyền lợi người tham gia”.

Ngoài ra, Nghị định số 90/2026/NĐ-CP của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, có hiệu lực từ ngày 15-5-2026, đã bổ sung, điều chỉnh nhiều quy định theo hướng tăng tính răn đe, trong đó có các hành vi vi phạm liên quan đến BHYT. Theo luật sư Đào Trung Kiên, Công ty Luật TNHH Công lý toàn dân: "Những hành vi: lập hồ sơ khám, chữa bệnh không đúng thực tế; giả mạo hồ sơ, chứng từ thanh toán; kê khống chi phí điều trị; chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật hoặc vật tư y tế không cần thiết để thanh toán từ quỹ BHYT đều được quy định xử lý nghiêm.

Các cơ sở khám, chữa bệnh nếu lập khống hồ sơ bệnh án, thanh toán sai quy định, sử dụng kinh phí không đúng mục đích hoặc cố tình vi phạm quy trình chuyên môn để trục lợi quỹ BHYT còn phải chịu trách nhiệm và hoàn trả số tiền vi phạm. Đặc biệt, hành vi cho mượn, cho thuê hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác khi khám, chữa bệnh cũng được siết chặt, với mức xử phạt tùy tính chất, mức độ và hậu quả vi phạm... đều bị xử lý theo Nghị định số 90/2026/NĐ-CP".

Phó Giám đốc BHXH Hà Nội Nguyễn Thị Tám cho biết: “BHXH thành phố ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 298 cơ cở, trong đó có 30 cơ sở cấp chuyên sâu, 96 cơ sở y tế cấp cơ bản và 172 cơ sở y tế cấp ban đầu. Việc chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, phòng chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT luôn diễn ra thường xuyên, liên tục. Đồng thời, BHXH thành phố phối hợp tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; thường xuyên thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT”.

Bảo vệ quỹ BHYT không thể chỉ trông chờ vào việc phát hiện, xử lý sai phạm sau khi hậu quả đã xảy ra mà cần tiếp tục hoàn thiện cơ chế chia sẻ, xác thực dữ liệu; tăng cường kết nối giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh; thường xuyên rà soát những chỉ số bất thường về chi phí, số lượt khám, ngày điều trị, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và sử dụng thuốc. Khi phát hiện dấu hiệu gian lận cơ quan chức năng phải kịp thời xác minh, xử lý nghiêm, đồng thời làm rõ trách nhiệm của từng cá nhân, từng khâu trong quy trình. Qua đó, góp phần bảo vệ an toàn quỹ BHYT, bảo vệ quyền được chăm sóc sức khỏe của người tham gia, để chính sách BHYT thực sự là một trụ cột vững chắc của hệ thống an sinh xã hội.