Nâng cao chất lượng, hiệu quả giám định bảo hiểm y tế

Tại hội nghị, đại diện lãnh đạo BHXH nhiều tỉnh, thành phố phụ trách công tác BHYT, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT, cán bộ làm công tác giám định BHYT của BHXH nhiều tỉnh, thành phố được trang bị thêm những kiến thức, kỹ năng thực hiện giám định theo quy trình mới.

Cụ thể, quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Ngoài kỹ năng chung, lực lượng cán bộ chủ chốt trong công tác giám định BHYT còn được trang bị các kiến thức, kỹ năng theo các chuyên đề: Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên dữ liệu; xử lý kết quả giám định; thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh…

Việc nâng cao chất lượng, hiệu quả giám định BHYT là giải pháp quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, bảo đảm Quỹ BHYT chi đúng, chi đủ.

Theo BHXH Việt Nam, hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT với trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Thông qua các chức năng của hệ thống, những năm qua, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện. Việc thanh toán sai chủ yếu ở nội dung thanh toán tiền giường bệnh; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú...

Căn cứ vào kết quả giám định, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền chi không hợp lý là 1.624 tỷ đồng vào năm 2018; 1.763 tỷ đồng vào năm 2019; 1.161 tỷ đồng vào năm 2020; 1.185 tỷ đồng vào năm 2021. Đến năm 2022, số chi không hợp lý giảm còn 955 tỷ đồng.

Năm 2023, việc áp dụng quy trình giám định BHYT mới hiện đại hơn được kỳ vọng sẽ giảm tối đa tình trạng chi BHYT không hợp lý.