Chủ động kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao trong thời gian gần đây dẫn đến một số nguy cơ tiềm ẩn, rõ nhất là dấu hiệu mất cân đối nguồn quỹ, đòi hỏi các bên liên quan cần chủ động kiểm soát mức chi.

Nguy cơ mất cân đối thu, chi

Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, đến hết tháng 9-2023, cả nước có gần 91,5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 92,4% tổng dân số. Với độ bao phủ trên diện rộng, lại có nhiều quyền lợi, chính sách bảo hiểm y tế ngày càng trở thành điểm tựa vững chắc của mọi người, gia đình; còn Quỹ Bảo hiểm y tế là một trong những quỹ an sinh lớn và quan trọng bậc nhất. Những năm gần đây, trung bình mỗi năm, các cơ quan chức năng bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho khoảng 170 triệu lượt người với số tiền chi khoảng 110.000 tỷ đồng.

Bên cạnh những dấu ấn đậm nét và kết quả đáng mừng, Quỹ Bảo hiểm y tế đang đối mặt với thách thức mất cân đối giữa nguồn thu và mức chi.

Theo Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc, Quỹ Bảo hiểm y tế có dấu hiệu mất cân đối từ năm 2016 với mức chi tăng 46% so với 5 năm trước đó (năm 2009). Đến nay, việc làm thế nào để cân đối Quỹ bảo hiểm y tế vẫn là bài toán không dễ tìm lời giải.

Liên quan đến nội dung này, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho biết, Quỹ Bảo hiểm y tế từ số thực đóng năm 2023 là khoảng 118.200 tỷ đồng. Tuy nhiên, theo căn cứ đề xuất chi của các tỉnh, thành phố, thì số chi bảo hiểm y tế trong năm nay có thể vượt 11.750 tỷ đồng, tiềm ẩn nguy cơ bội chi. Càng ở các tỉnh, thành phố lớn, nguy cơ bội chi càng cao.

Tại Hà Nội, theo tính toán của Bảo hiểm xã hội thành phố, dự kiến số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của thành phố trong năm 2023 là gần 22.637 tỷ đồng, vượt dự toán khoảng gần 2.536 tỷ đồng. Lý do chủ yếu là vì số lượng người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng, dẫn đến mức chi tăng. Tương tự, nhiều tỉnh, thành phố khác đang phải tìm lời giải cho bài toán cân đối nguồn thu, chi bảo hiểm y tế.

Cần hoàn thiện các quy định pháp luật

Nhằm bảo đảm quyền lợi cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, đồng thời bảo đảm sự ổn định, an toàn cho nguồn quỹ an sinh lớn, các cơ quan chức năng từ trung ương đến cơ sở đã, đang chủ động triển khai nhiều giải pháp nhằm kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tránh lãng phí, chi sai.

Dưới góc độ thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở cơ sở, Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Phan Văn Mến cho biết, ngành phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế theo dõi sát tình hình sử dụng nguồn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại từng cơ sở khám, chữa bệnh. Với những trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định, ngành kiên quyết từ chối thanh toán.

Cùng với các ngành, cấp ủy, chính quyền các địa phương của thành phố Hà Nội cũng có nhiều cách làm để đưa nội dung thực hiện chính sách bảo hiểm y tế vào cuộc sống. Chẳng hạn, tại hội nghị giao ban về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế diễn ra cuối tháng 9 vừa qua, Chủ tịch UBND huyện Gia Lâm Đặng Thị Huyền yêu cầu các xã, thị trấn, cơ sở y tế trên địa bàn huyện thực hiện hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế, không để xảy ra tình trạng trục lợi nguồn quỹ.

Ở cấp vĩ mô, các cơ quan chức năng phối hợp vận hành tốt hệ thống giám định bảo hiểm y tế liên thông, qua đó phát hiện kịp thời những trường hợp chi không đúng quy định và thu hồi số tiền chi sai. Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Dương Tuấn Đức cho biết, bằng cách này, những năm gần đây, cơ quan bảo hiểm xã hội đã thu về Quỹ Bảo hiểm y tế với số tiền hơn 10.000 tỷ đồng; đưa nhiều vụ việc cố tình trục lợi quỹ ra “ánh sáng”...

Từ thực tế làm công tác giám định, ông Dương Tuấn Đức kiến nghị các cơ quan chức năng nghiên cứu sửa đổi, bổ sung các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong đó, “gói” quyền lợi về bảo hiểm y tế cần được tính toán kỹ lưỡng giữa mức chi phí và tính hiệu quả.

Trước những yêu cầu, đòi hỏi bức thiết từ thực tiễn, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế đã ký kết các chương trình phối hợp về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế nói chung, sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế nói riêng. Việc hoàn thiện các quy định của pháp luật về nội dung này cũng được hai ngành tập trung nghiên cứu. Hy vọng, với sự chủ động vào cuộc của nhiều ngành, nhiều phía, nguồn quỹ bảo hiểm y tế luôn phát triển ổn định, tạo điểm tựa an sinh vững chắc, giúp người dân được thụ hưởng nhiều quyền lợi hơn.