Bảo vệ “dòng tiền” an sinh: Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trước thực trạng chi phí khám, chữa bệnh (KCB) tăng cao và những diễn biến phức tạp của việc trục lợi quỹ, BHXH thành phố Hà Nội đã triển khai chiến dịch “40 ngày cao điểm”, khẳng định quyết tâm bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia và sự an toàn của lưới an sinh Thủ đô.

Áp lực từ những con số “biết nói”

Theo báo cáo mới nhất của BHXH thành phố Hà Nội (số 2614/BC-BHXH), tính đến hết tháng 11-2025, toàn thành phố có hơn 8,4 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 95,5% dân số. Tuy nhiên, đi kèm với sự gia tăng về số lượng người tham gia là áp lực chi trả cực lớn.

Lũy kế 11 tháng đầu năm 2025, tổng chi phí KCB BHYT tại Hà Nội đã chạm mốc 27.068,2 tỷ đồng, tăng tới 16,3% so với cùng kỳ năm 2024. Đáng chú ý, số lượt KCB đạt hơn 12,3 triệu lượt, tăng 7%. Một trong những đặc thù khiến Hà Nội luôn là “điểm nóng” về chi phí chính là tình trạng bệnh nhân ngoại tỉnh đổ về các bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn. Số liệu cho thấy, chi phí KCB cho đối tượng này lên tới 13.593,1 tỷ đồng (chiếm 50,2% tổng chi phí toàn thành phố) với hơn 2,16 triệu lượt người.

Việc chi phí KCB BHYT tiệm cận mức dự toán được giao (hiện đã sử dụng khoảng 98,5% dự toán năm 2025) đặt ra bài toán cấp bách cho cơ quan BHXH trong việc điều tiết và kiểm soát dòng tiền sao cho vừa bảo đảm quyền lợi người bệnh, vừa không để xảy ra tình trạng lãng phí, thất thoát.

Tại hội nghị giao ban trực tuyến mới đây, lãnh đạo BHXH thành phố đã thẳng thắn chỉ ra những tồn tại trong công tác KCB BHYT. Việc kiểm soát chi phí không chỉ là câu chuyện cân đối thu chi, mà còn là cuộc chiến chống lại các hành vi trục lợi tinh vi. Trong 11 tháng qua, thông qua công tác kiểm tra tại 26 cơ sở KCB, BHXH Hà Nội đã phát hiện và từ chối thanh toán số tiền lên đến 30,1 tỷ đồng. Những sai phạm phổ biến bao gồm: Thống kê sai mức hưởng, chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa đúng quy định, và đặc biệt là tình trạng “bệnh nhân ảo”.

Một minh chứng điển hình cho sự quyết liệt của cơ quan chức năng là việc thực hiện 875 lượt kiểm tra bệnh nhân nội trú đêm tại các cơ sở y tế. Qua đó, cơ quan BHXH đã phát hiện 324 lượt bệnh nhân vắng mặt không có lý do chính đáng, dẫn đến việc từ chối thanh toán toàn bộ chi phí nội trú của các trường hợp này. Điều này cho thấy vẫn còn tình trạng lạm dụng chỉ định nội trú tại một số cơ sở y tế nhằm trục lợi quỹ BHYT, gây lãng phí nguồn lực xã hội.

Chiến dịch “40 ngày cao điểm”: Mệnh lệnh từ thực tiễn

Để bảo đảm hoàn thành chỉ tiêu năm 2025 và giữ vững kỷ cương trong quản lý quỹ, BHXH thành phố Hà Nội đã kích hoạt chiến dịch “40 ngày quyết liệt kiểm soát chi phí KCB BHYT”. Đây được coi là đợt tổng lực ra quân với các nhóm giải pháp đồng bộ:

Thứ nhất, tăng cường giám định điện tử và cảnh báo sớm. BHXH Hà Nội tận dụng tối đa hệ thống Thông tin giám định BHYT để theo dõi biến động chi phí theo thời gian thực. Các cơ sở y tế có gia tăng chi phí bất thường, tỷ lệ chỉ định xét nghiệm cao hoặc kéo dài ngày điều trị nội trú đều bị đưa vào danh sách “cảnh báo đỏ” để kiểm tra trực tiếp.

Thứ hai, siết chặt quản lý bệnh nhân nội trú. Hoạt động kiểm tra đột xuất vào ban đêm và các ngày nghỉ lễ được tăng cường. Mục tiêu là bảo đảm người bệnh thực sự cần điều trị nội trú được thụ hưởng dịch vụ, đồng thời loại bỏ những hồ sơ “khống” để rút ruột quỹ.

Thứ ba, đẩy mạnh ứng dụng Đề án 06 của Chính phủ. Tính đến tháng 11-2025, Hà Nội đã có gần 8 triệu người được đồng bộ dữ liệu CCCD gắn chip để đi KCB BHYT. Việc liên thông dữ liệu không chỉ tạo thuận lợi cho người dân mà còn là công cụ đắc lực để cơ quan BHXH kiểm soát tính xác thực của người bệnh, tránh tình trạng mượn thẻ hoặc sử dụng thẻ giả.

Kiểm soát chi phí KCB BHYT không phải là thắt chặt quyền lợi của người dân, mà là bảo đảm từng đồng tiền đóng góp từ ngân sách và mồ hôi công sức của người lao động được sử dụng đúng người, đúng bệnh, đúng quy định. Thực tế, nếu quỹ BHYT bị lạm dụng bởi các hành vi trục lợi, người chịu thiệt thòi đầu tiên chính là những bệnh nhân nghèo, những người mắc bệnh hiểm nghèo cần chi phí điều trị lớn. Việc bảo vệ dòng tiền an sinh chính là bảo đảm cho sự bền vững của chính sách y tế toàn dân.

Hướng tới năm 2026, BHXH Hà Nội đặt mục tiêu tiếp tục mở rộng phân cấp nghiệp vụ và hoàn thiện hệ thống giám định đa tầng. Trong tháng 12-2025, cơ quan này đang tập trung rà soát, bổ sung hồ sơ để ký hợp đồng KCB BHYT năm 2026 với các cơ sở y tế trên địa bàn, đồng thời phối hợp với Sở Y tế và các đơn vị liên quan điều chỉnh dự toán chi phí phù hợp với quy mô phát triển của Thủ đô.

Hành trình bảo vệ quỹ BHYT tại Hà Nội vẫn còn nhiều thách thức, đặc biệt khi số người tham gia BHYT tự nguyện và BHXH bắt buộc vẫn đang tiếp tục tăng trưởng mạnh (số người tham gia BHXH bắt buộc tăng 5,8% so với cùng kỳ). Tuy nhiên, với tinh thần kỷ cương, trách nhiệm và sự hỗ trợ mạnh mẽ từ công nghệ số, BHXH thành phố Hà Nội đang cho thấy những bước đi vững chắc trong việc minh bạch hóa chi phí KCB.

Mỗi tấm thẻ BHYT không chỉ là tấm thẻ an sinh, mà còn là niềm tin của nhân dân vào hệ thống phúc lợi của Đảng và Nhà nước. Việc siết chặt quản lý chi phí KCB BHYT chính là hành động thiết thực nhất để giữ vững niềm tin ấy, bảo đảm “dòng tiền” an sinh của Thủ đô luôn được “chảy” đúng hướng, vì sức khỏe của mọi người dân.