Trục lợi bảo hiểm gia tăng: Lỏng quản lý, thiếu chế tài

Theo điều tra của các DNBH, tỷ lệ TLBH cao nhất là trong lĩnh vực BH sức khỏe, đang tiếp tục có xu hướng gia tăng do thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa DNBH và các bệnh viện. Thêm vào đó, từ khi mở cửa thị trường BH cho đến nay chưa có vụ TLBH nào bị truy tố, chưa cá nhân nào phải chịu trách nhiệm hình sự về hành vi này. Thiếu chế tài xử phạt nghiêm minh, hành vi TLBH càng có cơ hội phát triển, gây thiệt hại lớn cho DNBH, khiến thị trường BH trở nên thiếu minh bạch.

Bắt tay với bác sĩ để trục lợi

Theo số liệu thống kê tại 5 DNBH có thị phần lớn nhất hiện nay cho thấy, số tiền bị TLBH lên tới hơn 10% tổng số tiền chi trả bồi thường. Tính riêng trong năm 2011, tổng số tiền chi trả bồi thường cho các trường hợp nằm viện của Công ty BH Prudential Việt Nam đã lên đến hàng trăm tỷ đồng. Trong đó, tần số nằm viện và số tiền cho chi trả tăng bất thường tại các tỉnh phía Bắc. Bà Nguyễn Thị Lan Anh, Giám đốc Pháp lý Công ty BH Prudential Việt Nam cho biết, DN đã phát hiện nhiều trường hợp nằm viện tập trung vào các bệnh lý thông thường, như viêm kết mạc, viêm khớp, viêm họng, hay viêm phế quản, mà dưới góc độ chuyên môn y khoa thì những loại bệnh này hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú, không cần phải nhập viện điều trị. Tổng số tiền bồi thường mà Công ty BH Prudential Việt Nam đã chi trả cho 4 nhóm bệnh thông thường nêu trên chiếm gần 50% trên tổng số tiền bồi thường BH.

Sự lỏng lẻo trong quản lý của bệnh viện là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng TLBH ngày càng gia tăng. Hai trường hợp cụ thể mà Công ty BH Prudential Việt Nam đã tìm hiểu tại một trung tâm y tế ở Quảng Ninh cho thấy, một bệnh nhân đã nhập viện điều trị 7 lần, thời gian liên tục từ ngày 18-8-2011 đến 19-3-2012 với lý do bị viêm giác mạc, viêm khớp, viêm cơ… Tại một trung tâm y tế thuộc TP Hải Phòng cũng phát hiện một trường hợp nhập viện điều trị liên tục 3 lần trong thời gian chưa đầy 3 tháng. Bệnh nhân này nhập viện với lý do mắc viêm khớp và cùng điều trị tại khoa ngoại do cùng một bác sĩ chỉ định. Thậm chí, các công ty BH còn phát hiện không ít bác sĩ mở phòng mạch tư sẵn sàng giúp khách hàng làm hồ sơ bệnh án tại bệnh viện nơi họ đang làm việc nhằm giúp khách hàng thực hiện hành vi TLBH. Có trường hợp bác sĩ còn "tiếp tay" cho bệnh nhân để chỉ định nhập viện điều trị sai quy định, cho nằm viện dài ngày với bệnh lý rất thông thường… Thực trạng này đã khiến TLBH ngày càng gia tăng và trở nên khó kiểm soát.

Xử lý không dễ

Để xử lý hành vi TLBH, nhất là trong lĩnh vực BH sức khỏe, DNBH cần có sự hỗ trợ, hợp tác tích cực từ phía bệnh viện. Song trên thực tế, họ thường gặp khó khăn khi thực hiện điều tra TLBH do việc cung cấp thông tin của các bệnh viện cho DNBH còn mang nặng cơ chế xin - cho. Bên cạnh một số bệnh viện hợp tác tốt với DNBH, vẫn còn nhiều bệnh viện cố tình đưa ra nhiều lý do để không cung cấp thông tin. Có trường hợp, giám đốc bệnh viện đồng ý cho cung cấp thông tin nhưng cấp dưới lại kiên quyết từ chối. Một số DNBH cũng cho biết, khi yêu cầu các cơ quan chức năng nhà nước cung cấp thông tin để xử lý TLBH, họ thường nhận được ý kiến cho rằng đó là việc dân sự giữa DNBH và khách hàng, không liên quan gì đến cơ quan nhà nước nên không cung cấp thông tin. Thậm chí, có bệnh viện chỉ cung cấp thông tin cho các DNBH nhà nước, chứ không cung cấp cho các DNBH có yếu tố nước ngoài. Theo bà Nguyễn Thị Lan Anh, không ít trường hợp DNBH đành phải chấp nhận giải quyết bồi thường cho khách hàng dù biết rõ đây là hành vi TLBH do không thể nào thu thập đủ bằng chứng.

Thiếu chế tài quy định việc xử lý và phối hợp xử lý hành vi TLBH đã khiến hình thức gian lận này ngày càng phát triển. Theo Hiệp hội BH Việt Nam, từ khi mở cửa thị trường BH đến nay, chưa có một vụ gian lận BH nào được truy tố trước pháp luật và chưa một cá nhân nào phải chịu trách nhiệm hình sự về hành vi TLBH. Để giải quyết vấn nạn này, hành vi TLBH cần phải bị phê phán, phòng chống và xử lý nghiêm khắc. Chừng nào chưa có các quy định pháp luật rõ ràng và các chế tài mạnh để xử lý hành vi TLBH, thì thị trường BH sẽ không có điều kiện phát triển minh bạch, bền vững, sẽ khó thu hút các DNBH nước ngoài tiếp tục rót vốn đầu tư.