Tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra ở cả cơ sở khám chữa bệnh công và tư

Theo BHXH Việt Nam, đến nay, quỹ khám chữa bệnh BHYT tại ít nhất 37 tỉnh, thành phố đang bội chi với tổng số tiền hơn 3.400 tỷ đồng. Địa phương bội chi cao nhất là Thanh Hóa với 395 tỷ đồng và Nghệ An khoảng 350 tỷ đồng. Mức bội chi tăng hơn 40% so với cùng kỳ năm ngoái, trong khi số người tham gia BHYT chỉ tăng hơn 10% (hiện có 80% dân số có thẻ BHYT).

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra ở tất cả các tuyến, ở cả cơ sở y tế công và tư. Hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía. Về phía người tham gia BHYT có tình trạng mượn thẻ của người khác đi khám bệnh, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả; khám bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc... Còn về phía cơ sở y tế xảy ra việc lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH. Thậm chí, tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh, chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị. Trong năm 2016, một hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ đó là thu gom người có thẻ BHYT đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe.

Hệ thống thông tin giám định BHYT được triển khai từ tháng 6/2016. Sau hơn 4 tháng triển khai, BHXH Việt Nam đã cơ bản hoàn thành việc kết nối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Hiện đã có 99,5% cơ sở y tế tại 63 tỉnh, thành phố kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định BHYT điện tử. Chỉ còn 66 trạm y tế xã, tại 11 tỉnh chưa kết nối được, do không có điện lưới và internet. Số trạm y tế xã này sẽ thực hiện chuyển hồ sơ qua Trung tâm y tế huyện để nhập dữ liệu.

Hiện cơ quan BHXH đang tích cực phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT để chuẩn hóa danh mục thanh toán BHYT. Mặt khác, thực hiện liên thông dữ liệu khám chữa bệnh thông qua Cổng thông tin giám định BHYT trực tuyến trên phạm vi toàn quốc, đồng thời tiếp tục hoàn thiện Phần mềm giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT thông qua việc triển khai thí điểm trên địa bàn Hà Nội, và tổ chức đào tạo, tập huấn cho đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức toàn ngành để vận hành, sử dụng Hệ thống thông tin giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng yêu cầu của Thủ tướng Chính phủ.

Dự kiến, từ năm 2017, BHXH Việt Nam sẽ thực hiện quản lý dữ liệu tập trung và giám định điện tử. Đây được coi như công cụ hữu hiệu trong quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT.