Nhận diện các hình thức lạm dụng nguồn quỹ bảo hiểm

Về lạm dụng, trục lợi Quỹ ốm đau, thai sản

Người lao động trục lợi quỹ BHXH thông qua việc sử dụng giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH. Qua đó, cơ sở khám, chữa bệnh cũng trục lợi Quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Điển hình như vụ việc tại các phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam (Công an tỉnh Hà Nam đang xác minh)...

Ngoài ra, nhằm trục lợi quỹ BHXH, người sử dụng lao động còn đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động… Hình thức khác là, người sử dụng lao động và người lao động tự thỏa thuận chỉ đóng 6 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 6 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

Trục lợi hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền

Lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt, một số đối tượng tổ chức thu gom sổ BHXH của người lao động thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền (người lao động sở hữu sổ BHXH lập văn bản ủy quyền cho người khác làm thủ tục hưởng BHXH một lần). Đây là hành vi mua, bán sổ BHXH, vừa gây thiệt thòi lớn cho người lao động khi họ chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, vừa tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Về lạm dụng, trục lợi Quỹ BHTN

Trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, người lao động có việc làm, nhưng lại không khai báo với trung tâm giới thiệu việc làm. Sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, người lao động lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc cho khoảng thời gian này.

Về lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT

Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò”, rồi lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, để vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (như vụ việc xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Vinh, Nghệ An).

Một số hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT khác được nhận diện như: Cơ sở khám, chữa bệnh thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; sử dụng thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tổ chức thu gom người có thẻ BHYT để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí Quỹ BHYT…

Về phía người bệnh, người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để đi khám, chữa bệnh hoặc sử dụng thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh nhiều lần để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân…

Nhằm hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN, ngành BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố chủ động, quyết liệt triển khai các giải pháp phòng ngừa, phát hiện và ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật.

Gần đây nhất, BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 2853/BHXH-TTKT ngày 14-9-2923, gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Bộ Y tế và UBND các tỉnh, thành phố đề nghị tăng cường lãnh đạo, thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN.