Chống trục lợi BHYT: Sẽ thay đổi phương thức thanh toán

Giám định BHYT thích "cắt ai là cắt", "cắt cật lực"

ĐB Thái Trường Giang (Cà Mau) nêu ra hai vấn đề đang rất bức xúc, ảnh hưởng đến chính sách tốt đẹp của Nhà nước. Đó là tại một số bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh còn tình trạng lạm dụng chẩn đoán, điều trị để khai khống hồ sơ bệnh nhân nhằm trục lợi thanh toán BHXH. Ngược lại, BHXH dựa vào lợi thế của mình không thanh toán hoặc xuất toán dù có đầy đủ hồ sơ. Có một số trường hợp cán bộ BHXH không có chuyên môn nghiệp vụ khám, chữa bệnh nhưng can thiệp sâu vào hồ sơ thanh toán.

Về vấn đề này, ĐB Nguyễn Hữu Cầu (Nghệ An)cũng nêu: "Qua tiếp xúc cử tri là bác sĩ trong và ngoài công lập, họ rất bức xúc về việc các giám định viên không phải là bác sĩ và không có kiến thức gì về y tế khi xuống giám định BHYT thì thích cắt ai là cắt, cắt cật lực. Bác sỹ rất bức xúc, bệnh nhân thiệt thòi, chủ cơ sở y tế ấm ức thực hiện, nếu không thực hiện là bị dọa cắt bảo hiểm y tế".

Do đó, theo ĐB Nguyễn Hữu Cầu, Bộ Y tế cùng với BHXH cần ban hành bộ công cụ chuẩn quốc gia để công khai hóa thực hiện, không để cơ chế "xin - cho" với giám định viên BHYT như thời gian vừa qua.

Tham gia vào nội dung này, Phó Chủ nhiệm Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợicho rằng, giữa 2 ngành hiện nay còn một số “bối rối". Cụ thể, một số văn bản giữa hai cơ quan có sự chồng chéo và chưa thống nhất nên khi thanh quyết toán giữa bệnh viện và BHYT có vướng mắc. Hiện nay, còn khoảng 30 đến 40 tỉnh đang bị BHXH khoanh nợ khi chi phí khám, chữa bệnh không được thanh toán, gây ách tắc cho các bệnh viện.

"Chúng tôi đã kiến nghị với hai cơ quan này ngồi với nhau để xử lý. Bệnh viện chi sai thì chúng ta cắt, chi đúng thì phải thanh toán. Chúng tôi đề nghị Phó Thủ tướng xem xét lại chỗ này, có sự thống nhất giữa hai bộ để thanh toán sớm cho các bệnh viện" - ĐB Bùi Sỹ Lợi lên tiếng.

Năm 2017, quỹ BHYT bội chi 7000 tỷ đồng

Làm rõ thêm các vấn đề mà ĐB quan tâm, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh khẳng định, việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT trong thời gian qua đã làm được khối lượng công việc rất lớn: huy động mỗi năm trên 170.000 tỷ đồng; khám chữa bệnh cho 150 triệu lượt người. Độ bao phủ của BHYT hiện là 77 triệu người, chiếm 83% dân số. Chất lượng khám chữa bệnh được nâng lên rất nhiều, tinh thần, thái độ phục vụ của các y bác sĩ cũng tốt lên.

"Tuy nhiên, do đối tượng phục vụ quá lớn, trải ra ở 14.000 cơ sở khám chữa bệnh nên tình trạng lạm dụng, trục lợi gần đây diễn ra tương đối phổ biến. Khi Chính phủ yêu cầu trang bị hệ thống thông tin giám định BHYT, tất cả biểu hiện lạm dụng trục lợi đều nằm trên hệ thống này. Ví dụ như mổ Pharco, các chuyên gia y tế nói quy trình chỉ 2 ngày nhưng có BV lên đến 7,5 ngày. Hoặc nhiều tuyến huyện báo lên công suất giường bệnh lên đến 300%. Đó là những điều vô lý hoặc không bình thường" - bà Nguyễn Thị Minh nêu.

Ngoài ra, vị Tổng Giám đốc BHXH cũng cho biết, tổng quỹ BHYT được phép sử dụng trong năm 2017 chỉ là 73.000 tỷ đồng nhưng theo số liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh báo cáo lên thì ước tính năm nay sẽ chi khoảng 80.000 tỷ đồng, tức là bội chi 7.000 tỷ đồng.

"Nếu chúng ta làm tốt vấn đề này thì chắc rằng quỹ bảo hiểm y tế sẽ được cân đối trong năm mà không phải bội chi. Chính vì vậy, thời gian gần đây, Chính phủ đã chỉ đạo quyết liệt việc kiểm tra, giám sát, giám định để quỹ này được sử dụng thật sự hiệu quả. Gần đây nhất, BHXH đã có văn bản đề nghị lãnh đạo các tỉnh tập trung chỉ đạo, giám sát để tình trạng lạm dụng, truc lợi bị loại trừ và nếu có thì sẽ không được thanh toán", bà Nguyễn Thị Minh nói.

Tiếp đó, trong phần trả lời các ĐB, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến khẳng định, ngành y tế đứng về phía người bệnh và các bác sĩ. Người bệnh muốn được hưởng lợi cao, nhưng BHXH thì hạn chế.

Bộ đã tổ chức nhiều cuộc họp với cán bộ y tế, giám đốc các sở, quán triệt dứt khoát xử lý nghiêm tình trạng trục lợi, lạm dụng để làm gương và yêu cầu thực hiện nghiêm phác đồ chẩn đoán điều trị, tránh lạm dụng xét nghiệm.

Các giải pháp được đưa ra là thanh kiểm tra, xử lý theo nghi định xử lý hành chính; kết nối hệ thống công nghệ thông tin giữa cơ sở khám chữa bệnh với bộ phận giám định của BHXH và tiến tới thay đổi phương thức thanh toán.

"Phương thức thanh toán hiện nay theo phí dịch vụ, tiêu bao nhiêu trả bấy nhiêu, tiêu nhiều thanh toán nhiều nên người dân lạm dụng đi khám nhiều lần, được nhiều thuốc, cán bộ kê toa nhiều để tăng mức chi. Bộ đang nghiên cứu theo hướng xác định định suất, chi trả khoán theo ca bệnh" - Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết.

Bộ trưởng cũng thông tin thêm, chiều ngày 16-6 tới, Bộ Y tế và BHXH sẽ làm việc và thống nhất để ban hành những hướng dẫn cũng như cách giải quyết những khoản chưa được thanh toán ở các địa phương.