Bất hợp lý trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Vẫn khó giải quyết...

Chi phí gia tăng bất thường

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) quý III năm 2017 tăng đột biến so với 2 quý trước. Trong khi đó, các cơ sở khám, chữa bệnh lại cho rằng, cơ quan BHYT đã xuất toán không đúng nhiều chi phí, gây trở ngại cho công tác khám, chữa bệnh. Trước những băn khoăn nêu trên, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã đưa ra rất nhiều dẫn chứng về việc các cơ sở khám, chữa bệnh lạm dụng Quỹ BHYT. Để tránh vượt trần, nhiều cơ sở y tế đã chia nhỏ đợt điều trị, tính dôi số ngày giường của bệnh nhân đã xuất viện, giá dịch vụ không phù hợp, chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết, thanh toán sai quy định…, dẫn đến tăng chi phí bất hợp lý. Có bệnh nhân chưa kịp ra viện này, đã có thanh toán điều trị tại bệnh viện khác. Chi phí do thanh toán trùng như vậy lên tới hàng trăm nghìn đồng mỗi trường hợp, dẫn tới tổng số chi tăng lên tới hàng tỷ đồng. Về ngày điều trị nội trú, so sánh với quý trước, thì tỉnh Hà Giang có tỷ lệ tăng bệnh nhân vào điều trị nội trú rất bất thường (21,48%), Phú Thọ tăng trên 19%, trong khi tỷ lệ bình quân cả nước là 10%.

Đáng lưu ý, ở các bệnh viện công lập, ngày điều trị thường kéo dài hơn bình thường, bệnh viện phụ sản tuyến huyện có thể lên tới 6,35 ngày, trong khi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có thời gian 3 ngày. Có những kỹ thuật liên quan tới mắt đơn giản, thường được ra viện sau nửa ngày, nhưng cũng được giữ lại viện vài ngày. Cứ mỗi bệnh nhân thêm một ngày giường, mỗi năm Quỹ BHYT phải trả thêm khoảng 2.000 tỷ đồng.

BHXH Việt Nam cũng cho biết một số cơ sở không tuân thủ quy trình kỹ thuật, làm ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp dịch vụ y tế. Chẳng hạn, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh mỗi bàn khám tới 180 bệnh nhân/ngày; thực hiện nội soi tai mũi họng 62 ca/bác sĩ/ngày. Muốn hoàn thành khối lượng công việc như vậy, theo định mức Bộ Y tế xây dựng, bác sĩ đó phải làm việc 15,5 giờ liên tục. Bệnh viện Thái Thượng Hoàng (Nghệ An) có ca hàn composite 24 cổ răng cho một lần điều trị, có nghĩa ca hàn này kéo dài tới 12 giờ. Những trường hợp đó vừa thể hiện sự bất hợp lý trong các đề nghị chi phí, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng khám, chữa bệnh cũng như quyền lợi và sức khỏe người bệnh.

Khi thực hiện giám định chuyên đề tại 5 bệnh viện: Việt - Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản trung ương và Phụ sản Hà Nội, BHXH Việt Nam cũng phát hiện các bệnh viện này đã thực hiện tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Khi thực hiện tách dịch vụ để đề nghị thanh toán có những điểm vô lý như có bệnh nhân phải cắt đến hai túi mật, hai đại tràng, cắt hẹp hai bao quy đầu… Trong chỉ định về thuốc, bác sĩ kê đơn những thuốc có giá chênh lệch rất nhiều so với loại thuốc cùng hàm lượng, khác dạng bào chế. Cùng loại stent của cùng nhà sản xuất, song tại Thanh Hóa có giá 58,49 triệu đồng, ở Huế là 50,79 triệu đồng; giá vật tư kim luồn tĩnh mạch có sự chênh lệch gấp đôi giữa Hòa Bình và Hải Dương… Những con số này cho thấy, có sự mua sắm và lựa chọn những vật tư, thuốc không hợp lý, dẫn đến gia tăng chi phí một cách không bình thường.

Cần một thước đo

Khi đưa ra những dẫn chứng về tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cũng chỉ ra một số nguyên nhân khách quan. Trong đó có việc, chưa quy định thế nào là một xét nghiệm thường quy, nên các cơ sở y tế tự đưa ra quy định là điều khó kiểm soát. Ngoài ra, công tác quản lý chi phí còn đang thiếu "thước đo" để đo lường tính hợp lý của các chi phí khám, chữa bệnh, tức là các quy chuẩn, quy trình, phác đồ điều trị rõ ràng của Bộ Y tế ban hành. Thước đo này chính là căn cứ để cả cán bộ giám định BHYT và cơ sở y tế cùng tuân thủ.

Nhằm khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ, lãnh đạo BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế sớm hoàn thiện các hệ quy chuẩn nói trên, tránh các cách hiểu khác nhau cũng như tránh xung đột về quan điểm. Đồng thời, Bộ Y tế cũng cần điều chỉnh Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC về các định mức kinh tế kỹ thuật vật tư y tế đang được xây dựng ở mức cao so với thực tế. Tới đây, BHXH Việt Nam sẽ mời Tổng hội Y học tham vấn, đề xuất chính sách cùng Bộ Y tế về vấn đề này.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, hiện Chính phủ đang chỉ đạo sửa đổi Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn thi hành Luật BHYT để giải quyết nhiều vướng mắc trong vấn đề thanh toán, quản lý Quỹ BHXH và xử lý khó khăn, vướng mắc hiện nay. Bộ Y tế cũng điều chỉnh Thông tư về giá dịch vụ y tế để phù hợp hơn, có văn bản hướng dẫn tính ngày, giường bệnh cho các cơ sở y tế, tiến tới sẽ tăng cường sử dụng công nghệ thông tin trong y tế và quản lý bệnh án điện tử, sử dụng chữ ký số.