Phát hiện biểu hiện mới trục lợi bảo hiểm y tế

Theo ông Phạm Lương Sơn-Trưởng ban thực hiện Chính sách BHYT, BHXHVN, năm 2016, Luật sửa đổi, bổ sung BHYT được thực hiện, trong đó có điểm đáng chú ý là thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) của bệnh viện tuyến quận/huyện trên toàn quốc.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, ngành Bảo hiểm phát hiện dấu hiệu mới về trục lợi bảo hiểm. Ông Sơn cho biết, trục lợi BHYT đã được nhắc đến từ lâu nhưng có quy định mới trong Luật BHYT sửa đổi, bổ sung thì phát sinh ra biểu hiện mới về trục lợi BHYT. Cụ thể, do thông tuyến KCB, có khá nhiều người dân khi đi khám bệnh theo thẻ BHYT ở nhiều nơi trong cùng một ngày, Chẳng hạn như khám ở phòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện huyện trong cùng một tỉnh vào một ngày. “Vẫn biết, việc cải cách hành chính nhằm bảo đảm thuận lợi cho người dân khi KCB nhưng có người lợi dụng khám nhiều lần để lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ khi chưa thực sự cần thiết”, ông Sơn nói.

Theo ông Sơn, cũng do thông tuyến nên có biểu hiện của tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT ở chỗ, cơ sở KCB tận dụng tăng số lượng người KCB theo BHYT từ nơi khác chuyển đến, bởi như vậy chi phí sẽ được BHYT thanh toán rộng rãi hơn. “Tuy nhiên, để phân định đây thực sự có phải là lạm dụng Quỹ BHYT hay không phải có thời gian, trao đi đổi lại kỹ lưỡng mới kết luận được”, ông Sơn nhấn mạnh. Nhưng số liệu cho thấy, sau khi thông tuyến, một số cơ sở KCB tuyến quận ở thành phố lớn có số người khám tăng đột biến, tới hơn 40%.

Bên cạnh đó, qua 4 tháng đầu năm, số người tham gia BHYT tăng 1,2% so với cùng kỳ năm trước trong khi số lượt người KCB theo BHYT tăng 5%. Con số trên rất đáng chú ý.

Tiếp đến là trục lợi BHYT sau khi điều chỉnh giá dịch vụ y tế, một số cơ sở KCB, trong đó cơ sở y tế tư nhân “lách” để hưởng tiền giường cao hơn. Thống kê cho thấy, trước đây, một số cơ sở y tế bình quân ngày giường điều trị cho bệnh nhân tuyến huyện là 5,6 ngày nhưng 4 tháng đầu năm nay tăng lên 6,3-6,4 ngày. Số liệu này cho thấy có sự khác biệt đáng chú ý so với trước và sau khi tăng giá dịch vụ y tế.

Để hạn chế các tình trạng trên, ông Lương Sơn cho hay, ngoài kiểm soát cho chi đúng, chi đủ, BHXH VN và Bộ Y tế đang đẩy mạnh xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT, để kiểm soát việc KCB của người bệnh, từ đó phát hiện trường hợp đi khám của người bệnh trong khoảng thời gian không hợp ký. “Hy vọng hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ được vận hành trước 30/6 năm nay. Khi vận hành trơn tru, hệ thống sẽ kiểm soát việc đi khám bệnh theo BHYT của người bệnh”, ông Sơn nói.

Bổ sung thêm, ông Nguyễn Minh Thảo-Phó Tổng Giám đốc BHXH VN cho hay, thông tuyến KCB là chủ trương tốt nhưng một số trường hợp đã lợi dụng việc này để lạm dụng Quỹ BHYT. “Giải pháp là trong năm nay chúng tôi sẽ cùng với lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT thì xây dựng bộ mã định danh, mỗi người có 1 mã định danh, đi đâu khám sẽ xác định và nhận diện được ngay”, ông Thảo chia sẻ.

Phó Tổng Giám đốc BHXH VN cũng cho biết, qua khảo sát cho thấy, thông tuyến có tác động tích cực, những cơ sở y tế làm tốt, thái độ phục vụ tốt, dù có ít thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân chuyển đến, người bệnh đến khám vẫn đông, còn nơi có thẻ BHYT về nhiều mà hách dịch, bác sỹ khám sơ sài, bệnh nhân thường bỏ nhiều. Thời gian tới, nếu cơ sở khám bệnh không tự hoàn thiện mình, người bệnh không đến khám, cơ sở y tế sẽ có nguy cơ giải thể.

Về các biểu hiện khác lợi dụng Quỹ BHYT, BHXH VN đã yêu cầu BHXH các tỉnh thống kê các trường hợp đó; đồng thời tăng cường theo dõi.