Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến

Ngô Mạnh Sơn (huyện Hoài Đức)

Trả lời:

Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định mức hưởng BHYT:
1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27, 28 của luật này thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a Khoản 3, Điều 12 của luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a Khoản 2, điểm k Khoản 3 và điểm a Khoản 4 Điều 12 của luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến:

3. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại Khoản 5 điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31-12-2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1-1-2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31-12-2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1-1-2016.

Để bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh không đúng tuyến, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 943/BHXH - CSYT ngày 21-3-2016 hướng dẫn bổ sung về giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT.

Theo đó, trường hợp người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện từ ngày 1-1-2016 đến ngày công văn này được ký, ban hành, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ nhưng chưa được hưởng quyền lợi BHYT tại bệnh viện: BHXH các tỉnh tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, tổ chức giám định để chi trả trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo quy định tại điểm 1 công văn này.