Có giải quyết được bất cập?

"Tuyến trên" tiêu tiền của "tuyến dưới"

Theo Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn, hiện nay, phương thức thanh toán BHYT theo định suất là một trong 3 phương thức chi trả được quy định trong Luật BHYT. Theo đánh giá sơ bộ, việc triển khai phương thức này bước đầu đã thu được kết quả nhất định. Số địa phương triển khai thanh toán BHYT theo định suất tăng lên qua các năm. Đến năm 2012, đã có 62/63 tỉnh, thành phố áp dụng phương thức thanh toán này, chỉ còn duy nhất TP Hồ Chí Minh chưa triển khai. Tỷ lệ thực hiện thanh toán theo định suất là 42% trên tổng số đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT.

Tuy nhiên, đánh giá của Viện Chiến lược và Chính sách y tế cho thấy, phương thức thanh toán BHYT theo định suất đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập, cả về thiết kế cũng như triển khai thực hiện. Theo nguyên tắc chung được các nước trên thế giới đã áp dụng thành công, phương thức chi trả theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại trú và chăm sóc sức khỏe ban đầu, nói cách khác là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, ở Việt Nam, thiết kế định suất bao gồm cả điều trị nội trú, làm nảy sinh bất cập. Việc chi trả BHYT theo định suất được áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi, dẫn tới hệ quả không thể tránh là khả năng thừa quỹ hoặc vỡ quỹ định suất tại các tuyến. Năm 2011, có 418 cơ sở KCB có kết dư quỹ định suất với tổng số tiền 622 tỷ đồng, trong khi đó, ở 272 cơ sở KCB khác lại bội chi quỹ định suất với tổng số tiền 864 tỷ đồng.

Theo Thứ trưởng Phạm Lê Tuấn, bất cập lớn nhất trong việc thực hiện thanh toán BHYT theo định suất là tình trạng "tuyến trên tiêu tiền của tuyến dưới". Quỹ định suất giao cho bệnh viện (BV) cả chi phí KCB đa tuyến và chi phí KCB bệnh nhân tự trả và thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH, dẫn đến rủi ro bội chi quỹ định suất do bệnh nhân KCB vượt tuyến. Trong thực tế, tỷ lệ bệnh nhân tự ý vượt tuyến tương đối cao, lên tới 75% ở một số địa phương. Điều đáng nói là mức chi phí KCB tại các tuyến trên thường cao gấp nhiều lần so với tuyến dưới vì nhiều lý do, trong đó có chuyện "thoáng tay" trong việc chỉ định, xét nghiệm, chụp chiếu cũng như kê đơn thuốc. Nếu thanh toán đa tuyến, đương nhiên là BV "tuyến dưới" không thể kiểm soát được dịch vụ và các khoản chi phí diễn ra ngoài cơ sở của mình. Kết quả là nhiều BV "tuyến dưới" đã bị thâm hụt quỹ định suất do chi phí đa tuyến, nhiều BV lâm vào cảnh nợ tiền thuốc trầm trọng, ảnh hưởng tới tình hình tài chính và hoạt động chuyên môn.

Triển khai thanh toán BHYT theo định suất từ năm 2016

Trước những bất cập trong triển khai phương thức thanh toán theo định suất, Bộ Y tế đã thành lập Ban chỉ đạo sửa đổi hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Nội dung sửa đổi liên quan đến thiết kế phương thức thanh toán, bao gồm phạm vi áp dụng, phương thức khoán quỹ và cách tính quỹ định suất. Sự điều chỉnh sẽ có ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động KCB BHYT cũng như quỹ KCB BHYT, liên quan đến việc phân bổ kinh phí và cân đối quỹ bảo hiểm, do đó, lãnh đạo Bộ Y tế và cơ quan BHXH Việt Nam cho rằng, nên tiến hành triển khai và đánh giá kết quả thí điểm phương án sửa đổi, tạo căn cứ thực tiễn để xây dựng thông tư hướng dẫn triển khai thanh toán BHYT theo định suất trên quy mô toàn quốc từ năm 2016.

Thay đổi trước tiên là phạm vi dịch vụ được chi trả theo định suất được giới hạn trong các dịch vụ tại tuyến y tế cơ sở. Mặt khác, chi phí dịch vụ đa tuyến sẽ được đưa ra khỏi quỹ định suất, giúp giải quyết vướng mắc lớn nhất hiện nay là quỹ định suất tại BV tuyến huyện bị trừ tới hơn 50% để chi trả cho các dịch vụ đa tuyến và các đơn vị thực hiện khoán định suất không thể kiểm soát được các chi phí này. Việc áp dụng mức trần định suất cứng (tức là nếu đơn vị nhận định suất sử dụng quá mức được giao thì BHXH không thanh toán, đơn vị phải tự cân đối) sẽ giúp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng trong mức cho phép.

Phương án sửa đổi được đề nghị đưa vào đề án thí điểm và bắt đầu áp dụng từ tháng 1-2014, tại 4 tỉnh: Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế, Khánh Hòa. Ông Cao Ngọc Ánh (Vụ Kế hoạch tài chính - Bộ Y tế) cho biết, sau khi thực hiện đề án, cuối năm 2014 Bộ Y tế sẽ đánh giá kết quả, rút kinh nghiệm và đề xuất phương án sửa đổi để tiếp tục áp dụng cho các địa phương khác. Theo lộ trình, việc triển khai thanh toán BHYT theo định suất sẽ được áp dụng trên quy mô toàn quốc vào năm 2016.

Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) Lương Ngọc Khuê yêu cầu các đơn vị triển khai thanh toán BHYT theo định suất phải bảo đảm người bệnh được KCB theo đúng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật mà Bộ Y tế đã ban hành. Mặt khác, các dịch vụ y tế phải bảo đảm an toàn, chất lượng, hiệu quả, mang lại sự hài lòng cao nhất cho người bệnh.