Sẽ xử lý nghiêm các hành vi trục lợi bảo hiểm

Năm 2012, Bảo hiểm Bảo Việt đã phát hiện hàng ngàn vụ trục lợi bảo hiểm, trong đó nhiều nhất là ở nghiệp vụ bảo hiểm con người. Số tiền từ chối bồi thường đối với trục lợi bảo hiểm ở tất cả các nghiệp vụ cũng lên tới gần 20 tỷ đồng.

Trong thời gian qua, Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế… Theo đó, các hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, bị xử phạt từ 500.000 đồng đến 24 triệu đồng; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng, phạt từ 300.000 đồng đến 40 triệu đồng; cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; lạm dụng dịch vụ y tế trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; gây khó khăn, cản trở đến việc khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 6 triệu đồng…

Tuy nhiên, thực tế nhiều vụ việc phát hiện có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, nhưng để đấu tranh, chứng minh, không phải dễ. Tình trạng trục lợi bảo hiểm đang diễn biến hết sức phức tạp, với số lượng các vụ năm sau thường cao hơn năm trước, do số người thực hiện trục lợi ngày càng cao và ý chí, hành vi trục lợi ngày càng tinh vi.

Lãnh đạo Bảo hiểm Bảo Việt cho biết: Quản lý tốt rủi ro, đấu tranh với các hành vi trục lợi bảo hiểm con người nói riêng và tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm… đã được các Công ty Bảo Việt thành viên trong hệ thống cam kết thực hiện mạnh mẽ trong năm 2013. Đây cũng là một trong những giải pháp hữu hiệu trong kinh doanh, đồng thời đảm bảo lợi ích lâu dài, sự công bằng, minh bạch trong giải quyết bồi thường bảo hiểm cho các bên liên quan.

Mới đây, ngày 25-2-2013, Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt đã ban hành công văn số 0609/BHBV/BL&CTVP 2013, thông báo tới đông đảo khách hàng về cách thức xử lý của Bảo hiểm Bảo Việt đối với các trường hợp có dấu hiệu/thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm con người.

Ghi nhận từ thực tế, các trường hợp trục lợi bảo hiểm con người thường biểu hiện ở những hành vi như: Không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; Câu kết với cá nhân/tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm... để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật / tình trạng sức khỏe thực tế.

Khi phát hiện những dấu hiệu nói trên, căn cứ vào các văn bản: Luật kinh doanh bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm và các văn bản pháp luật liên quan, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ triển khai các bước: Thông báo và phối hợp với Người được bảo hiểm (NĐBH)/chủ hợp đồng bảo hiểm (CHĐ) để tiến hành xác minh hồ sơ / giám định tại cơ quan chức năng liên quan; Thông báo kết quả xác minh/giám định cho NĐBH / CHĐ. Nếu kết quả này thể hiện NĐBH trục lợi bảo hiểm hoặc không đến xác minh hồ sơ/giám định theo thông báo, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ từ chối bồi thường, đồng thời xóa tên NĐBH ra khỏi danh sách Bảo hiểm, không hoàn phí BH cho thời gian còn lại của Hợp đồng bảo hiểm.

Đặc biệt, với những trường hợp trục lợi bảo hiểm có tính chất nghiêm trọng hoặc lặp lại nhiều lần, bên cạnh việc từ chối bồi thường, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chuyển vụ việc tới cơ quan chức năng để xử lý theo pháp luật.

Bảo hiểm Bảo Việt cũng công bố rộng rãi tới khách hàng của mình tên ba cơ sở y tế đã có hành vi cấu kết với NĐBH để trục lợi bảo hiểm, đó là: Nha khoa Cali - số 303 Cách mạng Tháng Tám, P. 12, Q.10, Tp. Hồ Chí Minh; Nha khoa Nhật Mỹ 2 - số 9 Vĩnh Hội, P.4, Q.4, TP. Hồ Chí Minh; Nha khoa Happy - 26 Hàm Nghi, Tp. Đà Nẵng. Theo đó, NĐBH khi khám chữa bệnh ở ba cơ sở y tế trên sẽ không được Bảo hiểm Bảo Việt chấp nhận bồi thường.