Thiếu chế tài đủ mạnh

Mặc dù không ít doanh nghiệp BH (DNBH) đã bị thiệt hại do hành vi trục lợi này, song nhiều đơn vị đã chấp nhận "nếm trái đắng" để tránh tai tiếng và bảo toàn sản phẩm vốn để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của khách hàng.

Những kiểu trục lợi bảo hiểm

Những năm gần đây, sản phẩm BH sức khỏe, viện phí đã được các DNBH như Bảo Việt, BIC, AAA… nghiên cứu, hoàn thiện và giới thiệu ra thị trường. Mong muốn của các DN là giới thiệu những sản phẩm BH mới, phù hợp với nhu cầu của khách hàng để thu hút các "thượng đế" trong bối cảnh cạnh tranh giữa các DNBH ngày càng quyết liệt. Song, trái với mong muốn của các DNBH, nạn trục lợi BH trong các sản phẩm BH liên quan đến viện phí và sức khỏe đã xuất hiện sau khi những sản phẩm có mục đích tốt đẹp này xuất hiện trên thị trường. Đại diện một công ty BH nhân thọ nước ngoài cho biết, trục lợi BH về viện phí và sức khỏe đang là vấn đề nổi cộm, nhưng hiện nay vẫn thiếu một hệ thống chế tài đủ mạnh để xử lý triệt để hành vi này. Với những vụ trục lợi, nếu áp vào tội lợi dụng tín nhiệm tài sản hay lừa đảo đều không chính xác, nên rất nhiều trường hợp DNBH nhìn thấy rõ trục lợi mà đành phải "bó tay". Đại diện một DNBH nhân thọ khác cũng cho biết, đơn vị đã từng thiết kế sản phẩm BH viện phí và hỗ trợ điều trị với những quyền lợi rất tốt, với mục tiêu đem lại sản phẩm BH thiết thực cho khách hàng thuộc tầng lớp bình dân. Mong muốn của DN là khách hàng sẽ có thêm cơ hội được hưởng những dịch vụ y tế chất lượng cao với mức phí BH phù hợp, nhưng rất tiếc chỉ sau một thời gian sản phẩm được đưa ra thị trường, công ty phát hiện nhiều khách hàng cấu kết với người nhà làm ở bệnh viện để kê khai sai bệnh án, chiếm đoạt tiền BH. Thậm chí, có khách hàng còn gian dối hồ sơ lấy tiền BH để đóng phí cho chính sản phẩm BH sức khỏe và viện phí. Hành vi trục lợi phổ biến nhất là tăng nặng bệnh lý. Đơn cử, khách hàng bị đau mắt, chỉ cần nhỏ mắt nước muối nhưng lại bắt tay với bác sĩ để kê thành đau mắt nặng đến mức phải… mổ mắt. Trong khi đó, với hệ thống hồ sơ bệnh viện, các DNBH không kiểm soát được nên nhiều trường hợp bác sĩ đã tiếp tay với bệnh nhân để tạo hồ sơ giả. Với những trường hợp cấu kết tay 3 giữa đại lý, khách hàng và bác sĩ, các DNBH chỉ còn cách "nếm trái đắng". "Dù số tiền thiệt hại không quá lớn nhưng việc trục lợi BH sức khỏe và viện phí đã thành phong trào, nên có lúc DN đã phải suy nghĩ xem có nên rút sản phẩm này để giảm bớt thiệt hại" - đại diện một DNBH chia sẻ.

Lập danh sách "đen" về trục lợi bảo hiểm

Trong khi hành vi trục lợi BH sức khỏe và viện phí đang diễn ra phổ biến thì các DNBH thường chọn cách xử lý theo hướng "hòa giải" để tránh tạo ra những dư luận rất dễ làm ảnh hưởng tới uy tín của DN. Để tự "cứu" mình và duy trì sản phẩm, nhiều DNBH đã tạm ngừng không tiếp thị rộng sản phẩm BH sức khỏe, viện phí. Trường hợp tiếp tục duy trì việc tiếp thị sản phẩm, DN phải khoanh vùng những nơi nạn trục lợi BH diễn ra quá phổ biến. Với những vùng trục lợi BH thành "phong trào" như: Hưng Yên, Hải Phòng, Hải Dương... tất cả đại lý đều chọn phương án: Tránh không tiếp thị sản phẩm tại khu vực này, bởi đây là những địa phương từng xảy ra hiện tượng cả làng… đau mắt. Nhiều DNBH lại chọn phương án siết chặt các khâu thẩm tra, xác minh, đánh giá hồ sơ khi có yêu cầu giải quyết quyền lợi BH sức khỏe, viện phí. Với các đại lý BH, nếu bị phát hiện tiếp tay cho khách hàng trong việc trục lợi sẽ bị cắt hợp đồng và đưa vào "danh sách đen" của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam. Những đại lý này sẽ bị cấm hành nghề trong một thời gian và có thể bị xử lý hình sự tùy theo mức độ vi phạm. Tuy nhiên, nhiều DNBH cho rằng, đây chỉ là giải pháp tình thế, bởi nếu muốn nạn trục lợi BH được xử lý tận gốc thì phải đấu tranh tìm ra bằng chứng, khởi tố và công khai danh tính khách hàng trục lợi. Còn hiện tại, hầu hết các DNBH chỉ lựa chọn phương án: Đưa tên khách hàng đã trục lợi và bị nghi từng trục lợi BH vào dữ liệu khách hàng để theo dõi.

Đại diện các DN cho rằng, thời gian tới việc hoàn thiện một hệ thống chế tài cụ thể nhằm xử lý nghiêm hành vi trục lợi BH là phương án tối ưu nhất nhằm xử lý tận gốc thực trạng này. Đây cũng là một trong những biện pháp nhằm minh bạch hóa thị trường BH đang ngày càng lớn mạnh hiện nay.