Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Nguyễn Thị Tám:Đưa chính sách bảo hiểm y tế đến từng người dân Thủ đô

Xung quanh những giải pháp đưa chính sách nhân văn này đến đúng đối tượng, thuận lợi và thực chất, phóng viên ấn phẩm Hànộimới hằng ngày của Cơ quan Báo và Phát thanh, Truyền hình Hà Nội đã có cuộc trao đổi với Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Nguyễn Thị Tám.

Mở rộng diện bao phủ, nâng mức thụ hưởng

- Đến hết tháng 6-2026, Hà Nội có gần 8,6 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 96,25% dân số. Vậy, còn 3,75% dân số chưa tham gia tập trung ở những nhóm nào và thành phố có biện pháp gì thu hẹp khoảng trống này, thưa bà?

- Theo thống kê của cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố, phần chưa bao phủ bảo hiểm y tế chủ yếu là lao động tự do, người làm việc trong khu vực phi chính thức, người có thu nhập không ổn định, thường xuyên thay đổi nơi cư trú hoặc việc làm và một bộ phận tham gia theo hộ gia đình nhưng chưa duy trì liên tục, có người để thẻ hết hạn hoặc chuyển nhóm nhưng dữ liệu chưa cập nhật kịp thời… Vì vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội phải phân tích dữ liệu, nhận diện đúng người chưa tham gia và tham mưu giải pháp phù hợp.

Từ đánh giá thực tiễn, Bảo hiểm xã hội thành phố đã phối hợp với các sở, ngành, địa phương báo cáo UBND thành phố trình HĐND thành phố ban hành Nghị quyết số 19/2025/NQ-HĐND, ngày 9-7-2025, quy định về nội dung, mức hỗ trợ đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế cho các đối tượng chính sách xã hội của thành phố Hà Nội (thực hiện Điểm a và b, Khoản 3, Khoản 4, Điều 27 Luật Thủ đô). Nghị quyết có hiệu lực từ ngày 1-1-2026, chúng tôi đã tổ chức rà soát, lập danh sách, hướng dẫn thực hiện, bảo đảm đúng đối tượng, không bỏ sót, không trùng hưởng.

Thực hiện Nghị quyết số 19/2025/NQ-HĐND, tính đến hết tháng 5-2026, ngân sách thành phố đã hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế hơn 138.000 người với số tiền gần 67 tỷ đồng, trong đó trên 78.000 người cao tuổi từ 70 đến dưới 75 tuổi được hỗ trợ 100% mức đóng với số tiền trên 41 tỷ đồng.

- Theo bà, vai trò tham mưu của Bảo hiểm xã hội thành phố tiếp tục được thể hiện như thế nào trong Nghị quyết số 17/2026/NQ-HĐND và quá trình tổ chức thực hiện ở cơ sở?

- Từ kết quả thực hiện Nghị quyết số 19/2025/NQ-HĐND, Bảo hiểm xã hội thành phố tiếp tục tham mưu mở rộng đối tượng, nâng mức thụ hưởng. Theo Nghị quyết số 17/2026/NQ-HĐND, sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị quyết số 19/2025/NQ-HĐND, có hiệu lực từ ngày 1-7-2026, ngoài các nhóm đã được hưởng chính sách trước đây, còn nâng mức hỗ trợ bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình từ 30% lên 70%.

Đồng thời, bổ sung 7 nhóm đối tượng được ngân sách thành phố hỗ trợ 100% bảo hiểm y tế gồm: Người cao tuổi từ đủ 60 tuổi đến dưới 70 tuổi; nhân viên chăn nuôi thú y; cộng tác viên dân số; người thuộc hội viên hội cựu chiến binh, cựu quân nhân; người dân xã đảo Minh Châu; người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo; người được công nhận danh hiệu Nghệ nhân Hà Nội.

Dự kiến, khi thực hiện Nghị quyết số 17/2026/NQ-HĐND, có 341.622 người được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội, từ đó được tiếp cận các dịch vụ y tế do bảo hiểm y tế chi trả, giảm gánh nặng tài chính cho bản thân và gia đình khi không may mắc bệnh; đồng thời góp phần quan trọng trong việc phát triển hệ thống an sinh xã hội toàn diện, bao trùm và bền vững, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo tinh thần Nghị quyết số 72-NQ/TW của Bộ Chính trị về một số giải pháp đột phá, tăng cường bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân và Chỉ thị số 06-CT/TU của Ban Thường vụ Thành ủy Hà Nội về tăng cường sự lãnh đạo của các cấp ủy đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2026-2030.

Nâng cao chất lượng phục vụ, củng cố niềm tin

- Mở rộng diện bao phủ phải đi đôi với bảo đảm quyền lợi người thụ hưởng. Xin bà cho biết, từ ngày 1-7-2026, người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý những điểm mới nào?

- Theo Điều 19, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1-7-2026, có một số điểm mới mà người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý. Đó là khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng (trước đây người tham gia không được hưởng).

Tại Hà Nội, Bảo hiểm xã hội thành phố đang thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với 298 cơ cở, trong đó có 30 cơ sở cấp chuyên sâu, 96 cơ sở y tế cấp cơ bản và 172 cơ sở y tế cấp ban đầu.

Kể cả người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương (Bệnh viện Hữu Nghị trước 1-1-2025 được Bộ Y tế xác định là tuyến Trung ương nay được xếp là cấp cơ bản) người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại Điểm h, Khoản 4, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

- Bảo hiểm xã hội thành phố làm gì để vừa bảo đảm quyền lợi người bệnh, vừa quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế an toàn, hiệu quả?

- Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài chính công. Vì vậy, bảo đảm quyền lợi phải đi liền với quản lý chặt chẽ, thanh toán đúng, đủ, kịp thời và phòng ngừa lạm dụng, trục lợi.

Thực hiện Công văn số 3423/UBND-KGVX ngày 10-7-2026 của UBND thành phố Hà Nội, Bảo hiểm xã hội thành phố tiếp tục phân tích dữ liệu chi phí do các cơ sở khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán; cảnh báo nơi có mức tăng cao so với cùng kỳ hoặc so với cơ sở cùng cấp chuyên môn, cùng chuyên khoa; phối hợp làm việc, yêu cầu rà soát, điều chỉnh bất hợp lý. Chúng tôi kiểm tra việc thực hiện hợp đồng; từ chối thanh toán, thu hồi hoặc kiến nghị xử lý đối với chi phí không đúng quy định, không phù hợp hồ sơ bệnh án, phạm vi quyền lợi, quy định chuyên môn và hợp đồng; đồng thời thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán đúng thời hạn.

Bảo hiểm xã hội và ngành Y tế tiếp tục phối hợp từ khâu tham mưu, xây dựng chính sách đến tổ chức thực hiện, kiểm soát chi phí, thanh tra, kiểm tra và giải quyết vướng mắc, xử lý quyết toán và các khoản chi phí tồn đọng.

Quan điểm xuyên suốt là quản lý quỹ chặt chẽ nhưng không làm khó người bệnh và cơ sở y tế. Công tác giám định sẽ dựa nhiều hơn vào dữ liệu để nhận diện chi phí bất thường, chỉ định chưa hợp lý, trùng lặp dịch vụ hoặc dấu hiệu trục lợi; đồng thời thanh toán đúng, đủ, kịp thời các chi phí hợp pháp để cơ sở khám, chữa bệnh có điều kiện bảo đảm thuốc, vật tư và duy trì hoạt động.

Bảo hiểm xã hội thành phố xây dựng dự toán sát thực tế, tăng cường giám định chuyên đề và tháo gỡ vướng mắc từ sớm. Phòng, chống lạm dụng quỹ phải song hành với nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh; quyền lợi được bảo đảm chính là kênh truyền thông thuyết phục nhất.

- Chuyển đổi số sẽ tiếp tục được khai thác ra sao để phục vụ người dân thuận tiện hơn, thưa bà?

- Hiện nay, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội thực hiện kết nối với 702 điểm tiếp nhận và xử lý dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tỷ lệ liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng ngày của Hà Nội đạt 92,52%.

Cùng với đó, với việc sử dụng thống nhất số căn cước công dân làm định danh y tế duy nhất cho mỗi người dân giúp tiết kiệm thời gian, giảm thiểu thủ tục giấy tờ cho người dân và cơ sở y tế, tạo nền tảng để xây dựng bệnh án điện tử, tiến tới quản lý sức khỏe toàn dân trên môi trường số, đáp ứng yêu cầu cải cách hành chính và phát triển Chính phủ số trong lĩnh vực y tế. Tại Hà Nội, có trên 8,1 triệu người có thẻ bảo hiểm y tế được đồng bộ có thể sử dụng căn cước công dân để đi khám chữa bệnh.

Thời gian tới, Bảo hiểm xã hội thành phố tiếp tục kết nối Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư với dữ liệu bảo hiểm; sử dụng căn cước công dân, VNeID, VssID trong xác thực thông tin, tra cứu quá trình tham gia và làm thủ tục khám, chữa bệnh. Đối chiếu dữ liệu giúp phát hiện người chưa tham gia, sai lệch thông tin, chuyển nhóm đối tượng hoặc thẻ sắp hết hạn để kịp thời xử lý.

- Bảo hiểm xã hội thành phố sẽ triển khai những giải pháp nào để đạt mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2030?

- Bảo hiểm y tế là cơ chế chia sẻ rủi ro trong cộng đồng. Mỗi người dân cần chủ động tham gia đầy đủ, liên tục, không chờ đến khi có bệnh mới mua bảo hiểm y tế; doanh nghiệp thực hiện nghiêm trách nhiệm đóng bảo hiểm cho người lao động.

Về phía Bảo hiểm xã hội thành phố, chúng tôi sẽ tiếp tục làm tốt vai trò tham mưu để chính sách sát thực tiễn; quản lý dữ liệu để không bỏ sót đối tượng; cải cách thủ tục, chuyển đổi số để phục vụ thuận tiện; giám định, thanh toán để bảo đảm quyền lợi và sử dụng an toàn Quỹ Bảo hiểm y tế. Mục tiêu 100% người dân có bảo hiểm y tế không đơn thuần là một tỷ lệ thống kê, mà là cam kết để mỗi người dân Thủ đô đều có điểm tựa vững chắc khi không may ốm đau.

- Trân trọng cảm ơn bà!