Minh bạch để tránh bất đồng

Theo ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội Các bệnh viện tư nhân, bên cạnh nguyên nhân chủ quan dẫn tới tình trạng vượt quỹ đã xuất hiện từ những năm trước, cơ quan bảo hiểm xã hội vẫn chưa đánh giá đầy đủ nguyên nhân khách quan khác, từ đó thực hiện việc giám định, thanh quyết toán bảo hiểm y tế (BHYT) chưa đúng. Về việc các cơ sở y tế tư nhân bị từ chối thanh toán khoản tiền lên tới hàng chục tỷ đồng, bị chấm dứt hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, ông Nguyễn Văn Đệ cho biết: Tất cả số tiền mà cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán, xuất toán đều đã được các cơ sở khám, chữa bệnh thanh toán cho bệnh nhân. Phần lớn số tiền xuất toán là vay của các tổ chức tín dụng và phải trả lãi suất hằng tháng. Việc từ chối thanh toán, xuất toán đã khiến các doanh nghiệp đầu tư vào lĩnh vực y tế tư nhân gặp nhiều khó khăn. Hiệp hội đã kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế kiểm tra, đánh giá lại nguyên nhân gia tăng quỹ khám, chữa bệnh BHYT...

Về kiến nghị này, ông Vũ Xuân Bằng, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho rằng, việc đánh giá, xác định nguyên nhân gia tăng chi phí là cần thiết, bảo đảm sự khách quan, công bằng giữa các cơ sở khám, chữa bệnh, không phân biệt cơ sở công lập hay tư nhân. Những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân thường thấy gồm: Thu gom người bệnh, chỉ định nhiều thuốc đắt tiền, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thực hiện dịch vụ kỹ thuật vượt định mức thời gian quy định của Bộ Y tế, sử dụng bác sĩ chưa được cấp chứng chỉ hành nghề…

Việc phân tích dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định bảo hiểm cho thấy các nhóm dịch vụ kỹ thuật bị lạm dụng nhiều nhất thường được thực hiện bằng máy móc, thiết bị xã hội hóa như nội soi tai, mũi, họng, các dịch vụ kỹ thuật về y học cổ truyền, phục hồi chức năng… Ví dụ, trong quý IV năm 2016, số lượng dịch vụ kỹ thuật điện châm mà các cơ sở đề nghị thanh toán là 2,786 triệu lượt, chi phí là 189,3 tỷ đồng; thuỷ châm là 1,894 triệu lượt (102,1 tỷ đồng), nội soi tai, mũi, họng là 507.900 lượt (hơn 91 tỷ đồng), tăng gấp nhiều lần so với cùng kỳ năm 2015.

Liên quan đến số liệu về lạm dụng BHYT, theo ông Nguyễn Văn Đệ, nên được một bên thứ ba công bố, chẳng hạn như Kiểm toán Nhà nước. Hiện nay, Hiệp hội Các bệnh viện tư nhân cho rằng, trình độ chuyên môn của các giám định viên không đáp ứng được yêu cầu. Về phía mình, Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định, việc giám định, thanh toán chi phí với các cơ sở khám, chữa bệnh căn cứ vào các quy định đã đề ra. Khi phát hiện cơ sở khám, chữa bệnh không thực hiện đúng quy định, cơ quan bảo hiểm sẽ thông báo để cơ sở khắc phục; nếu không thể khắc phục được thì cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, trong thực tế, công tác giám định giúp phát hiện sai phạm và từ chối thanh toán, xuất toán nhiều khoản chi bất hợp lý. Điển hình là Phòng khám Đa khoa Tâm Đức (tỉnh Bình Phước) trong quý I năm 2017, chi phí thuốc điều trị cho người bệnh chỉ chiếm 9% trong tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT, còn lại là chi xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, tiền khám bệnh. Việc chi số tiền cho cấp thuốc như vậy là không hợp lý...

Trước thực trạng trên, Hiệp hội Các bệnh viện tư nhân đề nghị Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần sớm xây dựng, ban hành bộ công cụ giám định BHYT quốc gia, lấy đó làm căn cứ chính và duy nhất để cơ quan bảo hiểm và các cơ sở thực hiện, hạn chế tối đa việc từ chối thanh toán, xuất toán do những quy định chồng chéo từ các văn bản quy phạm pháp luật, góp phần chuẩn hóa công tác giám định BHYT. Đồng thời sẽ tăng tính minh bạch và tránh bất đồng giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.