Làm gì để gỡ vướng trong thanh, quyết toán bảo hiểm y tế?

Tập trung đấu thầu thuốc, vật tư y tế

Theo BHXH Việt Nam, cả nước hiện có gần 87,4 triệu người tham gia, đạt tỷ lệ bao phủ 88,4% dân số, giảm 2,7% so với cuối năm 2021 (cuối năm 2021 có 91,1% dân số tham gia). Đối tượng giảm nhiều nhất là người dân sống ở khu vực có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; học sinh, sinh viên…

Để khắc phục tình trạng này, ngoài những chính sách đang thực thi, ngành BHXH cùng các cơ quan chức năng tăng cường vận động, huy động nguồn lực để tặng thẻ BHYT cho một số trường hợp có hoàn cảnh khó khăn không thuộc đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí từ ngân sách. Phấn đấu đến cuối năm, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 92% dân số. 

Đối với công tác khám, chữa bệnh BHYT, từ đầu năm 2022 đến nay, Quỹ BHYT đã chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho 106,5 triệu lượt người với kinh phí hàng chục nghìn tỷ đồng. Dù các bên không ngừng nỗ lực bảo đảm quyền lợi cho người tham gia, nhưng tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế đã xảy ra ở một số nơi, khiến một số bệnh nhân phải tự mua thuốc, vật tư y tế. 

Theo Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc, việc bệnh nhân phải tự mua thuốc tiềm ẩn nhiều rủi ro. Dễ nhận thấy là nhiều loại thuốc kê theo đơn có giá thành khá đắt, trong khi nhiều trường hợp bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn, nên không đủ khả năng chi trả. Hơn nữa, việc bảo quản thuốc phải theo quy định nghiêm ngặt, trong khi nhiều cơ sở bán thuốc, vật tư y tế không đáp ứng được những quy định này, có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng thuốc. Việc bệnh nhân BHYT phải tự mua thuốc có thể tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT nếu cơ sở khám, chữa bệnh và bệnh nhân không nghiêm túc chấp hành các quy định của pháp luật về BHYT… 

Để khắc phục những bất cập nêu trên, ông Lê Văn Phúc cho biết, BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế; đồng thời, chỉ đạo BHXH 63/63 tỉnh, thành phố chủ động phối hợp với ngành Y tế ở địa phương tập trung tháo gỡ những vướng mắc trong công tác khám, chữa bệnh BHYT, cố gắng không để xảy ra tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế.

“Đến hết ngày 31-12-2022, nhiều gói thầu về thuốc, vật tư y tế hết hiệu lực. Một số loại thuốc cần tiếp tục gia hạn. Thời gian không còn nhiều, nên ngay từ bây giờ, các bên liên quan cần tập trung thực hiện các gói thầu, tiến hành việc gia hạn một số loại thuốc, đẩy nhanh tiến độ đàm phán giá với một số loại thuốc, nhất là những thuốc đặc biệt quan trọng, qua đó bảo đảm tốt nhất các quyền lợi cho người tham gia BHYT”, ông Phúc nhấn mạnh. 

Cần quy định hạn mức chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trên thực tế, thời gian gần đây, một số ý kiến cho rằng, việc quy định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT chưa thực sự phù hợp đối với những địa phương tập trung đông bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT và những cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trọng điểm. Đó cũng là nguyên nhân khiến một số cơ sở y tế chi vượt trần vào năm 2021, hiện chưa thể thanh toán, quyết toán BHYT.

Vì thế, những ý kiến này đề nghị các cơ quan chức năng cần nghiên cứu kỹ lưỡng xem nên hay không nên quy định tổng hạn mức thanh toán BHYT. Nếu không quy định hạn mức thanh toán, thì bệnh nhân có cơ hội được hưởng nhiều quyền lợi hơn. 

Về nội dung này, ông Lê Văn Phúc nêu rõ, phương pháp xác định tổng mức thanh toán BHYT hằng năm được thực hiện theo quy định tại Khoản 4, 5, 6, Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngày 17-10-2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Đây là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí. Quy định về tổng mức thanh toán được xây dựng dựa theo nguyên tắc xác định tổng mức thanh toán đa tuyến tương tự các quy định trước đó, nhưng có sự điều chỉnh trên cơ sở khoa học, tính toán đầy đủ các yếu tố tăng, giảm khách quan của từng cơ sở khám, chữa bệnh.  

“Chi phí y tế phụ thuộc rất nhiều vào chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế của đội ngũ y, bác sĩ. Việc sử dụng loại thuốc nào, vật tư y tế ra sao, bệnh nhân nào được chỉ định điều trị nội trú, quá trình điều trị nội trú trong bao nhiêu ngày cũng chủ yếu do bác sĩ điều trị quyết định, nên nếu không được quản lý bằng hạn mức chi phí, thì chắc chắn sẽ không kiểm soát được chi phí. Vì thế, việc quy định hạn mức chi phí khám, chữa bệnh BHYT là cần thiết”, ông Phúc nói.

Thông tin rõ hơn về nội dung này, ông Lê Văn Phúc dẫn chứng, nguồn thu Quỹ BHYT là hữu hạn, trung bình mỗi năm khoảng hơn 100.000 tỷ đồng, nên không thể chi không có giới hạn. Trước đó, giai đoạn 1993-1998, khi không quy định hạn mức chi, nhiều tỉnh, thành phố đã bội chi BHYT. Cũng do không áp dụng hạn mức chi, giai đoạn 2005-2009, Quỹ BHYT phải vay 3.000 tỷ đồng từ BHXH để chi trả cho phần bội chi BHYT. Hơn nữa, các quốc gia phát triển trong khu vực và quốc tế đều có tổng định mức chi, hạn mức chi khám, chữa bệnh BHYT. 

Để gỡ vướng cho tình trạng vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Lê Hùng Sơn cho biết, ngành BHXH cùng ngành Y tế tiếp tục kiến nghị, đề xuất Chính phủ sớm có giải pháp. Riêng với thành phố Hồ Chí Minh - nơi gia tăng chi phí khám, chữa bệnh do ảnh hưởng nặng nề của dịch Covid-19, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã thống nhất đề xuất Chính phủ có chính sách đặc thù, thanh toán số vượt mức tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT (theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ) trong năm 2021 của một số cơ sở y tế tại địa phương này. Theo báo cáo của BHXH thành phố Hồ Chí Minh, trên địa bàn thành phố có khoảng 30 cơ sở khám, chữa bệnh vượt mức tổng thanh toán theo quy định với số tiền gần 1.033 tỷ đồng.

Từ những dẫn chứng nêu trên càng thấy rõ hơn, các bên liên quan đang nỗ lực, đồng lòng để bảo đảm quyền lợi tốt nhất cho người tham gia BHYT.