Hạn chế bội chi quỹ BHYT: Vẫn nhiều lúng túng!

Theo quy định, năm 2010, mức đóng với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đã được điều chỉnh tăng theo Luật BHYT. Theo đó, đối tượng mở rộng hơn, hình thức đa dạng hơn: trẻ em dưới 6 tuổi, đối tượng cận nghèo được hỗ trợ phí đóng BHYT; thực hiện cơ chế cùng chi trả; áp dụng phương thức thanh toán theo định suất; đưa đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu về tuyến y tế cơ sở... Những biện pháp này đã góp phần tăng nguồn thu cho quỹ BHYT nhưng bội chi quỹ vẫn còn quá cao.

Luật BHYT quy định, việc đăng ký KCB BHYT ban đầu được đưa về tuyến y tế cơ sở (tuyến huyện, xã hoặc tương đương). Nhưng thực tế, hầu hết các trạm y tế phường, xã còn hạn chế về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực thiếu và yếu, không đủ điều kiện KCB đã khiến người dân chưa tin tưởng nên hầu hết đều lên tuyến trên. Chi phí một ca điều trị tuyến trên cao gấp nhiều lần y tế tuyến cơ sở. Đây chính là một trong những nguyên nhân dẫn tới bội chi mà ngành BHXH các tỉnh, thành phố không thể kiểm soát nổi. Theo thống kê, bội chi quỹ BHYT lớn nhất ở nhóm đối tượng hưu trí, mất sức, bảo trợ xã hội. Mức đóng phí bình quân 143.163 đồng/thẻ/quý, nhưng mức chi bình quân 230.849 đồng/thẻ/quý, tần suất sử dụng thẻ 0,7 lần. Thứ hai là nhóm đối tượng tự nguyện nhân dân. Mức đóng phí bình quân 76.833 đồng/thẻ/quý, nhưng mức chi bình quân 229.981 đồng/thẻ/quý, tần suất sử dụng thẻ 1,12 lần.

Bên cạnh đó, việc quản lý giá thuốc KCB BHYT còn nhiều bất cập, chưa có văn bản quy định rõ vai trò của cơ quan BHXH trong việc quản lý và đấu thầu thuốc BHYT. Do đó, mặc dù việc cung cấp thuốc cho các bệnh viện phải qua đấu thầu nhưng hầu hết các bệnh viện đều áp giá sát với mức trần khiến giá thuốc trong bệnh viện tăng cao. Theo một số chuyên viên giám định BHYT của BHXH Hà Nội, hiện nhiều bệnh viện đang áp giá thuốc và một số loại vật tư y tế cao hơn thực tế, thậm chí còn cao hơn giá thị trường, gây thiệt thòi cho người tham gia BHYT, đồng thời gây khó khăn cho các giám định viên BHYT. Thế nhưng rà soát các đơn thuốc có hợp lý hay không là việc "lực bất tòng tâm" của BHXH vì đội ngũ giám định viên quá ít người nên việc kiểm soát các đơn thuốc chuẩn xác, hợp lý tại các cơ sở y tế là điều bất khả kháng. Ngoài ra, việc quản lý các đơn thuốc có đến tay người bệnh hay không cũng rất khó thực hiện vì rà soát danh sách người bệnh đầu vào là phần việc của cơ sở KCB.

Nhiều chuyên gia BHXH cho rằng, giải pháp trước mắt đã được đưa vào Luật BHYT là thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT như thanh toán theo chẩn đoán, khoán định suất. Theo đó, mỗi năm, các cơ sở KCB, tùy theo số lượng thẻ đăng ký sẽ được khoán một số tiền cụ thể, do đó sẽ chủ động được nguồn kinh phí, tự điều tiết, hạn chế những chỉ định không cần thiết để tiết kiệm chi phí KCB. Số tiền dôi dư, cơ sở KCB được sử dụng 60% để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế… Cần phải giám sát chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, sử dụng dịch vụ kỹ thuật bằng cách quản lý thông tin người bệnh qua mạng nội bộ, giám sát đơn thuốc nghiêm ngặt của các cơ sở KCB cộng với phương thức khoán định suất để có thể hạn chế được phần nào tình trạng bội chi quỹ BHYT. Ngoài ra, cần phải có đội ngũ giám định viên cùng quy trình giám định việc thực hiện BHYT nhằm bảo đảm dịch vụ y tế cho người bệnh là đích thực, hợp lý, không bị lạm dụng cũng như bảo đảm khả năng thu hồi nguồn tài chính bỏ ra của các cơ sở KCB.

Hiện nay, liên Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội, Tài chính đang xây dựng lộ trình để từng bước triển khai phương thức thanh toán theo định suất. Theo đó, năm 2011 có 30% cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức thanh toán theo định suất; năm 2013 là 60% và năm 2015, có 100% số cơ sở y tế tuyến quận, huyện đều thực hiện thanh toán theo định suất.