Điều kiện để hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Với những người chưa nộp bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được in dòng chữ này. Người lao động phải đóng đủ 5 năm liên tục không gián đoạn theo quy định thì trên thẻ bảo hiểm y tế mới xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các lần khám, chữa bệnh tiếp theo. Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia bảo hiểm y tế không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh (chỉ áp dụng đối với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến).

Như vậy, theo quy định trên thì nếu người bệnh đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mà số tiền chi trả phí khám, chữa bệnh trong 1 năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 7.800.000 đồng từ ngày 1-7-2017) thì sẽ được hưởng 100% phí khám, chữa bệnh do cơ quan bảo hiểm chi trả. Nếu người bệnh có số tiền tự chi trả trong năm từ 6 tháng lương cơ sở trở xuống thì chỉ được hưởng 80% chi phí điều trị. Ví dụ: Một người bệnh có tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 100 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương ứng với 20 triệu đồng. Nếu họ đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ không phải cùng chi trả 20 triệu đồng này nữa.

Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục), thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh. Đồng thời, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục), thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan bảo hiểm y tế để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không phụ thuộc vào việc tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng mà phụ thuộc vào quá trình tham gia. Để được xác định là tham gia bảo hiểm y tế liên tục, cần đáp ứng được 2 điều kiện sau: Trước năm 2015, thời gian tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc phải liên tục không bị gián đoạn; Từ ngày 1-1-2015 thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế có thể bị gián đoạn tối đa là 3 tháng.