Chi trả BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến

Tôi có tham gia bảo hiểm y tế, do bị bệnh nặng nên đã đi khám chữa bệnh vượt tuyến. Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh cho trường hợp của tôi như thế nào?
Lê Hoa

Luật gia Phạm Ngọc Anh (Công ty Luật TNHHYouMe, ĐT: 04.37349234; website: www.youmevietnam.com) trả lời:
Khoản 3, Điều 7, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27-7-2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định rõ: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu), thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế như sau: a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III; b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II; c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng đặc biệt.

Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, mức chi trả thực hiện theo tỷ lệ và hạng bệnh nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; hoặc khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhưng không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định thì người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán (Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14-8-2009 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế của liên bộ Y tế - Tài chính).

Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14-8-2009 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế của liên bộ Y tế - Tài chính. Cụ thể như sau: a) 01 đợt điều trị ngoại trú: bệnh viện hạng III trở xuống: 55.000 đồng; bệnh viện hạng II: 120.000 đồng; bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt: 340.000 đồng; b) 01 đợt điều trị nội trú: bệnh viện hạng III trở xuống: 450.000 đồng; bệnh viện hạng II: 1.200.000 đồng; bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt: 3.600.000 đồng.